Пациентите задават множество въпроси, свързани с рака на гърдата: Изследването „гефрир“ задължително ли е? Какво е биопсия и кога се налага? Кор биопсия прилага ли се в България и каква е нейната цена? и т.н., а наша отговорност като специалисти е да разясним, да обсъдим заедно с пациентите и разбира се – да вземем напълно обосновано, единно и информирано решение след това какви могат да бъдат стъпките и процедурите с оглед справяне със заболяването.  

Наистина голяма част от въпросите засягат теми като гефрир, биопсия, кор биопсия… Но какво всъщност представляват те?

Гефрир
Експресно хистологично изследване. Обикновено се прилага по време на оперативно отстраняване на туморна формация. Целта е да определи по-нататъшния ход на самата операция. (източник: Oncobg.info)

Биопсия
Медицинска процедура, чрез която се взема малко парченце тъкан от различни органи на тялото. Тъканта се обработва и оцветява в специализирани лаборатории, след което лекар специалист (хистолог) я изследва под микроскоп. За повечето сериозни заболявания при човека, биопсията има решаващо значение за определяне причината на болестта, нейната напредналост, както и за лечебното поведение. Най-често биопсично изследване се прилага при заболявания на костния мозък, лимфните възли, белия дроб, черния дроб и бъбреците. (източник: Wikipedia)

Кор биопсия (core needle biopsy) – биопсия с по-дебела игла, широкоиглена биопсия – тя е с по-широк отвор и позволява да се вземе материал колкото оризово зрънце или по-скоро „цилиндърче“.

Процедурата кор биопсия дава достатъчно материал за определяне морфологията и измененията на клетките и се препоръчва за диагностика на мекотъканните саркоми. (източник: Gist-bg.com)
Днес това е предпочитаната техника за извършване на биопсия при съмнения за рак. По време на процедурата се използва локална анестезия (упойка), за да намали дискомфорта на пациента. (източник: CancerCare.bg)

Трябва ли да се прави гефрир на биопсичен материал на гърда?

На така поставения въпрос, Медицинският институт „Джон Хопкинс“ в САЩ отговаря: „КАТЕГОРИЧНО НЕ!“

Методът гефрир е отживелица! Използвал се е в миналото за установяване наличието на инвазивен карцином по време на операция, за да подпомогне вземането на решение дали хирургът трябва да продължи в посока премахване на гърдата (мастектомия) или не, докато пациентът е под анестезия (упойка). Патологът изработва част от материала и запазва друга част от него, за да уточни хормоналния статус на тумора.

Множество клинични проучвания доказват, че премахването на гърдата се налага само в следните случаи:

• голям тумор, непозволяващ чисти резекционни линии или добър козметичен резултат
• мултифокален карцином (повече от едно огнище в един квадрант на гърдата)
• мултицентричен карцином (повече от едно огнище, но в различни квадранти на гърдата)
• по настояване на пациента.

Ако диагнозата е уточнена предварително с кор биопсия, не се налага операция само за да се докаже инвазивен карцином!

---

Какво ще се случи, ако гефрирът греши?

Ако се направи мастектомия, базирайки се на гефрир, няма връщане назад. За патолозите е трудно да различат възпалителни промени от карцином и освен това, при процеса на замразяване е възможно да навлязат т. нар. артефакти (чужди частици), които биха затруднили точната диагноза. Известен за патолозите факт е, че при наличие на артефакти, трудно се различава папилом (доброкачествен полипообразен тумор) от папиларен карцином (злокачествен тумор с метастатичен потенциал). Не на последно място, ако туморите са прекалено малки, при замразяване биха се разпаднали и тогава на практика патологичната и имунологична диагноза стават невъзможни.
Значително място тук заема и психологическия момент. Недопустимо е да се предложи планово оперативно лечение на пациент, без да се знае типа на операцията. За спешните оперативни интервенции е възможно да са налице неясноти, но за планираните операции, добрата медицинска практика изисква да се предложат алтернативи и да се вземе решение, за което както лекарят, така и пациентът имат равнопоставени позиции.

Недопустимо е пациент да не знае след операцията дали ще се събуди с гърда или без гърда.

Ако се налага да се направи мастектомия е възможно преди операцията да се обсъдят възможностите за едномоментна реконструкция (премахване на тумора заедно с млечната жлеза и възстановяване на гърдата чрез онкопластична процедура по време на същата операция).

---

Предимства на кор биопсията и защо тя е за предпочитане?

На така поставения въпрос, отговорът е: Защото възможностите за лечение са много повече, ако знаем какво точно лекуваме. 

Според Световната здравна организация (СЗО) има над 40 различни подтипа карцином на гърдата. Те значително се различават по своята биология (степен на злокачественост или т.нар още „потенциал за растеж и разпространение“), хормонален статус (дали хормоните ги стимулират да растат) и пр. Тези детайли не могат да се уточнят чрез гефрир.
Ако туморът е с размери, които не позволяват запазване на гърдата и се налага мастектомия, при предварително планиране, след вземане на кор биопсия и установяване на типа на тумора, е възможно да се започне лечение с химиотерапия (неоадювантна) и да се намалят размерите на огнището до пълен отговор (изчезване на тумора) или намаляне до степен, до която може да се запази гърдата и да се премахне само карцинома.Това не може да се постигне чрез гефрир!

---

Четете още: 

• Опознайте гърдите си! Съвети за профилактика и самонаблюдение >>>
• Мамографията е безопасна, когато се прави по-рядко от веднъж годишно >>>
• Малките тумори на гърдата – голямо предизвикателство за хирурзите >>>
• Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза >>>

Защо тумор не означава рак и рак не означава тумор? Каква е разликата?

Гърдите при жените са различни по форма и по големина. Всъщност при повечето жени няма абсолютна симетрия между лявата и дясната гърда. За да се определи с точност дали има промяна в плътността, формата, цвета на кожата на гърдата, в зърното или друга промяна, които налагат консултация с медицински специалист, всяка жена трябва да познава анатомията на своите гърди:

Структура на гърдата

Тази част на гърдата, която е разположена централно и е с по-тъмна пигментация се нарича ареола (areola). Цветът е различен при жени от различни раси, както и при жени с рус и кестеняв цвят на косата. Зърното или т.нар. мамила (nipple) представлява по-релефната част в центъра на ареолата. Това е краен участък на млечните канали, които отвеждат кърмата в посока към зърното с цел подпомагане процеса на кърмене при новороденото бебе.

Процесът на формиране на кърмата е сложен и интересен. В гърдата има разпръснати млечни лобули, които произвеждат млякото и са от жлезист характер. Те са свързани с мрежа от малки каналчета, наричана „дърво на живота“. Наричат се дукти (ducts). Те се обединяват към центъра на гърдата и стават все по-големи, докато накрая, достигайки ареолата са най-големи и се наричат главни млечни канали. Всички тези лобули и канали се придържат от система от съединителна тъкан.

В гърдата има и сложна система от артерии, вени, лимфни съдове и нерви. Кръвоносните съдове доставят богата на кислород и хранителни вещества кръв и отвеждат използваната кръв обратно в посока към сърцето. Лимфната система е като „канализация“ на тялото – тя отвежда отпадните продукти от обмяната на веществата като: мъртви клетки, бактерии и други вредни вещества. Тази лимфна течност преминава през лимфни възли, които като малки филтри спират и унищожават бактерии, вируси и туморни клетки. Лимфната система има и друга функция: малките бъбрековидни бобчета, наречени лимфни възли съдържат клетки на имунитета, които като войници атакуват вражеските клетки. След това лимфната течност се влива във венозната система и се насочва към бъбреците за крайна филтрация. За съжаление тази система, както и кръвоносната, могат да транспортират и туморни клетки. Когато туморът наруши целостта на лимфните и кръвоносните съдове, туморните клетки могат да се разпространят в други части на тялото.

---

Тумор не означава рак и рак не означава тумор

Тумор се превежда от латински като „подутина„. Може да има доброкачествена подутина (киста, фиброаденом или друго), която не налага операция на всяка цена, както и рак без наличие на подутина (неинвазивен тумор и микрокарцином).

Най-условно туморите на гърдата могат да се разделят на две групи: инвазивни и неинвазивни:

• Неинвазивните (Ин Ситу) тумори се отличават от инвазивните тумори по това, че не могат да навлязат в лимфните и кръвоносни съдове, и да се разпространят, за разлика от
• Инвазивните тумори, които имат потенциал да метастазират (да се разпространяват).

Някои от неинвазивните тумори имат потенциал след известно време да се превърнат в инвазивни. Затова при тях се налага оперативно лечение за отстраняването им, но много рядко се налага биопсия на лимфни възли.
Всички инвазивни тумори налагат оперативно лечение и вземане на проба от лимфните възли от мишницата от същата страна (т.нар. сентинелна лимфна биопсия). Ако преди операцията е установено на скенер, ехография или чрез биопсия (вземане на проба), че има разпространение на тумора в лимфните възли, тогава се препоръчва отстраняване на всички лимфни възли  в подмишничната ямка и под пекторалните мускули.

За да се разбере какъв тип е тумора, задължително е вземането на проба от него преди операцията

Така се планира по-добре и в детайл самата операция, има ли нужда от химиотерапия преди операцията (неоадювантна химиотерапия), има ли нужда от вземане на проба от лимфните възли (както е при инвазивните тумори) или не (както е при ин ситу туморите).

За да се установи наличието на проблем в гърдите е нужно внимание по отношение на:

• Самонаблюдение. ВИЕ ПОЗНАВАТЕ ГЪРДИТЕ СИ НАЙ-ДОБРЕ! НАБЛЮДАВАЙТЕ СЕ!
• Наблюдавайте за промени, които ви карат да чувствате гърдите си неестествено: за наличие на бучки, петна, зачервяване и вдлъбнатина на кожата с придръпване, едната гърда ако е неестествено по-голяма от другата,
  наличие на кървенист секрет от зърното, наличие на симптом на „портокалова“ кожа, придръпване на зърното навътре, което не е било така преди, бучка в подмишничната ямка само от едната страна.
• Правете самоблюдението през един и същ период в месеца, за да установите разлика, но не и преди цикъл защото тогава може да има плътни участъци, които в последствие да изчезнат.
• Използвайте възглавничките на пръстите си, за да опипвате гърдата, а не цяла ръка.
• Световните ръководства препоръчват мамография на всеки 3 години при жени на възраст между 50 и 70 години.
• При наличие на двама или повече родственици, заболели от рак на гърдата, рак на яйчниците, рак на матката, както и родственици от мъжки пол, заболели от рак на гърдата, се препоръчва ежегоден преглед от мамолог, както и образна диагностика по преценка на лекуващия / наблюдаващия лекар, а при възможност и генетичен тест за носителство на BRCA I, BRCA II и др.

Ако имате въпроси по темата и желаете да получите компетентна информация, свързана с рака на гърдата, симптомите и начините на лечението на заболяването, можете да се свържете с Д-р Вълкан Иванов ТУК.

---

Други материали в блога на Д-р Вълкан Иванов:

• Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза >>>

Д-р Вълкан Иванов участва в международна среща, организирана от Клуб Млад Онколог на тема „Предизвикателства и противоречия в медицинската онкология“ (Challenges & Controversies in Medical Oncology).

Презентацията на специалиста бе на тема Субклинични карциноми, установени чрез скрининг – микро тумори, изискващи „макро“ подход! Действаме ли или се „крием“? (Screen detected breast cancer. Micro mumors with macro approach. Are we acting or we are hiding?)

Кратко резюме на ЛЕКЦИЯТА

Скринингът или активната профилактика на рака на гърдата в развитите европейски страни, в т.ч. и Великобритания е с доказани ползи по отношение на ранната диагностика и успешното лечение на субклиничните карциноми. Фактите показват значително подобряване на прогнозата от това заболяване и трайно излекуване на пациентите с карцином на гърдата.

Скринингът в България обаче все още е мит. Би следвало той да се превърне в активна здравна политика, която ангажира всички звена от сектора на здравеопазването, имащи отношение към болестта.
Откритите по време на скрининг, както и интервалните карциноми, са неоткриваеми чрез класически клиничен преглед, а често и биват пропускани при изследване с ултразвук (ехограф). Същите тези тумори са изключително трудни за оперативно лечение и изискват съвременно оборудвано звено, опитен екип от специалисти, както и индивидуален подход и решения. Крайната цел е успешно онкологично лечение, съчетано с добър козметичен резултат.

Стандартите, описани в актуалните към днешна дата ръководства за лечение на рака на гърдата (NICE guidelines) във Великобритания изискват пълна онкологична диагноза на инвазивните тумори, както и и съчетаване на хирургична ексцизия на тумора със сентинелна лимфна биопсия (Sentinel Lymph Node Biopsy – SLNB). Този стандарт налага локализираната ексцизия като основен хирургичен метод при субклиничните карциноми. За целта са необходими профилирани в проблемите на млечна жлеза специалисти по образна диагностика, както и квалифицирани онкопластични хирурзи.
Онкопластичната хиругия предлага повече техники и подходи, намалява нуждата от дву- и повече етапни интервенции, както и сигурен онкологичен козметичен резултат.

Локализирана ексцизия при микро карциноми на млечна жлеза, съчетана със сентинелна лимфна биопсия (SLNB), посредством онопластични техники е решението за лечение на субклиничните инвазивни карциноми.

---

---

За събитието „Предизвикателства и противоречия в медицинската онкология“

Международната среща се проведе в хотел Империал Ризорт в к.к. Слънчев бряг от 17 до 20 май 2018 г. Повече информация е налична в сайта на организатора – Клуб Млад Онколог. 

---

Снимки

---

Тази публикация цели да представи достъпна информация за нормалните възрастови изменения в гърдите, които настъпват в различни физиологични състояния, както и да изостри вниманието ви към необичайни промени.
Представена е и информация за скрининговите процедури.

Настоящата статия ще ви помогне да  извършвате самонаблюдение на гърдите си и да придобиете по-голяма увереност в откриването на проблемни изменения в тях, както и ще ви даде повече яснота относно кои са случаите, в които е необходимо да потърсите медицинска помощ.
Това ще ви спести излишни тревоги, както и ще предотврати неглижирането на реални проблеми!

Повечето изменения в гърдите са доброкачествени, но в случай, че е налице рак на гърдата, колкото по-рано бъде диагностициран той, толкова по-добра би била прогнозата от него, а лечението – по-ефективно.

Какво представлява т.нар. „скрининг“?
В страни като Англия например, препоръките на специалистите са всички жени на възраст между 50 и 70 години да преминават през профилактична мамография, веднъж на всеки 3 години като част от националната програма в страната за профилактика на рака на гърдата.
Въпреки, че тази статия касае повече жените, във Великобритания се диагностицират средно по 340 мъже на година с рак на гърдата.

---

ВАШИТЕ ГЪРДИ

Млечната жлеза е орган, състоящ се от жлезна, мастна и съединителна тъкан. Гърдите са разположени върху предната стена на гръдния кош и се простират до мишницата. Жлезната тъкан е съставена от лобове с по-малки съставни части (лобули), които са продуциращите млечен секрет (кърма) части на гърдата. В периода на лактация (образуване на кърма за изхранване на бебето), млякото преминава през малки каналчета, наречени тубули към зърното, където се събират в по-големи канали за лесно кърмене. Ареолата е по-пигментирана тъкан в предната част, в която се намират мамилата (зърното) с крайните окончания на млечните каналчета и жлезите на Монтгомъри. Жлезите на Монтгомъри продуцират секрет за овлажняване на кожата на ареолата.

НОРМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ В ГЪРДИТЕ

По време на целия живот гърдите претърпяват промени, започвайки най-интензивно по време на пубертета, средната възраст и по време на менопаузата. Това се дължи на промените в нивата на половите хормони естроген и прогестерон.

КОГА ГЪРДИТЕ ЗАПОЧВАТ ДА СЕ РАЗВИВАТ?

Във възрастта 9-11 години започва развитието на жлезите, но не е необичайно, ако развитието започне и в по-ранна възраст. До 17-годишна възраст гърдите на момичето обичайно са напълно развити. Когато започне този процес се появява една малка подутина точно под зърното и ареолата (нар. пъпкуване). Когато тази подутина нараства, ареолата става по-тъмна и се уголемява, и зърното започва да проминира (изпъква). През този период момичето може да се оплаква от сърбеж, дразнене и дори болка в гърдите. Това е напълно нормално. Уплътняване на гърдите и болезненост са чести проблеми в този период. Бучка в гърдата през този периодчесто се оказва фиброаденома, напълно доброкачествено (не-раково) образувание в гърдата. На опипване фиброаденома е с гладка повърхност, подвижно образувание, твърда консистенция, може да бъде болезнено или без болка.

ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА ЦИКЪЛ

Естрогенът и прогестеронът играят важна роля в регулирането на цикъла при жената. Тези хормони са отговорни за промените, които настъпват в гърдите точно преди цикъл. Тежест и напрежение са чести симптоми преди цикъл. Може да се усеща също болка и възловатост. Обикновено след цикъл тези симптоми изчезват или отшумяват, въпреки, че някои жени могат да имат чувствителни и възлести гърди през цялото време. Много жени се оплакват и от болки по време на цикъл (циклична болка), което е нормално.

ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ

Промяната в гърдите може да бъде първи признак на бременност. Много бременни жени усещат променена чувствителност в гърдите, като дразнене и напрежение (особено в областта на ареолите). Това се дължи на повишените нива на прогестерон и уголемяването на млечните канали. Самите гърди и ареолите наедряват, а зърната потъмняват, и това се запазва по време на цялата бременност.

ПО ВРЕМЕ НА КЪРМЕНЕ

По време на кърменето в гърдите се продуцира значително количество кърма за изхранване на новороденото бебе и гърдите могат да променят своя размер няколко пъти дневно в зависимост от ритъма на кърмене на бебето. Зърната често могат да станат болезнени и да се разранят, но с времето и това отшумява. Когато кърменето се преустанови, гърдите постепенно се възстановяват и възвръщат състоянието си преди бременността, въпреки, че могат да са друг размер и с по-мека консистенция.

ПРЕДИ, ПО ВРЕМЕ И СЛЕД МЕНОПАУЗА

След 30-те години обикновено настъпват възрастови изменения и жлезната тъкан се измества от фиброзна и мастна тъкан. Тъй като нивото на естрогени намалява, постепенно гърдите губят обем и плътност, стават по-меки и увисват. Промени като възли или болезненост са нормални в този период. Бучки в гърдите преди или по време на менопауза често са кисти (сакчета, изпълнени с течност). Болката (която може да се наложи да бъде лекувана с обезболяващи) може да не бъде свързана с цикъла. Изключително важно е да се обърнете към вашия личен лекар (джипи), особено що се касае до нови изменения в гърдите, дори най-често те да са доброкачествени.

ЧЕСТИ ПРОБЛЕМИ И СИМПТОМИ

Най-честите проблеми вероятно се дължат на доброкачествени изменения. Някои от тези проблеми могат да наложат лечение, но не е задължително. Например, болката около месечния цикъл на жената е нормално явление. Въпреки това трябва да се обърнете към своя лекуващ лекар, в случай ,че болката е продължителна и силна. Болезнеността в гърдите е често явление, особено при жени с по-голям бюст. Често се случва, когато има триене в подгръдната гънка, където се задържа влага и е възможно да се зачерви, да се появи и болка. Това се нарича интертриго и се нуждае от лечение. Може да се появи навсякъде, където има триене кожа в кожа. Има някои малки трикове, как да избегнете интертриго и да се предпазите от влошаване, в случай, че подобно състояние е налице.
Други доброкачествени състояния, които могат да доведат до промени в гърдите са т.нар. ДУКТЕКТАЗИЯ и ИНТРАДУКТАЛЕН ПАПИЛОМ.

ВАЖНО Е ДА СЕ НОСИ УДОБЕН СУТИЕН!

Размерът на бюста се променя многократно по време на живота поради менструалния цикъл, бременността и кърменето, менопаузата, както и при промени в телесното тегло. Носенето на подходящ и удобен сутиен е изключително важен момент, особено ако проблемите са свързани с болки в гръбнака или дискомфорт.

САМОНАБЛЮДЕНИЕ И САМОПРЕГЛЕД

Да бъдете самокритични към състоянието на гърдите си, независимо от възрастта, размера или формата е важна грижа!

Ракът на гърдата е най-разпространеното онкологично заболяване в Обединеното кралство и затова специалистите там съветват жените да бъдат самокритични и да извършват „самопрегледи“. Самокритични в този случай означава, че регулярните прегледи на гърдите под душа (веднъж или два пъти в месеца) – това ви прави най-добрият познавач на вашите гърдите и ако са налице някакви неочаквани промени, вие ще забележите първи! Така ще бъдете по-уверени, ако усетите някои от симптомите на рак на гърдата. Ако имате съмнения, по-добре уговорете среща с вашия личен лекар. Някои хора погрешно смятат, че бучката в гърдата непременно трябва да бъде съпроводена от симптоми като общо неразположение, лесна умора или загуба на енергия, но не винаги случаят е точно такъв.

КАК ДА ПРЕГЛЕЖДАТЕ ГЪРДИТЕ СИ?

Най-доброто време за самопреглед е по време на топъл душ, използвайки лосион за тяло. Мислено гърдата се разделя на четири квадранта + зоната зад зърното. Всеки квадрант се опипва с върха на пръстите внимателно, притискайки гърдата към ребрата. При малък обем жлеза може в право положение, а при по-големи или възлести гърди е добре да се самоизследвате в легнало положение, след душ.
Важно е да не се пропускат и зоните под мишниците.

ЛИСТ ЗА ОТМЯТАНЕ ПРИ САМОПРЕГЛЕД

– Оглед и притискане към ребрата – веднъж до два пъти в месеца.
Ако считате, че нещо е по-различно, обърнете се към своя лекуващ лекар.

КОИ СА ТРЕВОЖНИТЕ СИМПТОМИ?

При всяка жена гърдите изглеждат различно и са с различна плътност.
Някои жени са с по-твърди и възловати гърди, при други двете гърди могат да бъдат с различен размер и консистенция. При някои жени едното или двете зърна могат да бъдат потънали навътре, което може да е така заради самото развитие на гърдите и да не представлява проблем. Когато преглеждате гърдите си сами, наблюдавайте за необичайни промени.

Някои от най-честите промени в гърдите, които могат да бъдат симптоми на заболяване са:
1/ Промяна в размера и формата (обикновено е в едната гърда, по-рядко в двете)
2/ Бучка или уплътнение в гърдата
3/ Промяна в плътността или цвета на кожата (вдлъбнатина, издутина, „портокалова кора“, излющване, зачервяване, обрив)
4/  Промени в зърното и ареолата (зърното изглежда придърпано навътре, хлътнало, налице е изтичане на кръвенист или черен секрет, спонтанно или при притискане)
5/ Болка в гърдата и/или мишницата (обичайно придружено с бучка)
6/ Оток в подмишницата и/или гърдата.

КАКВО ДА ПРЕДПРИЕМА, АКО ОТКРИЯ ТАКИВА ПРОМЕНИ?

Д-р Вълкан Иванов е на ваше разположение, за да се прецени дали е налице проблем и доколко е сериозен той за Вашето здраве, както и дали се налагат  последващи процедури.

>>> Към контакти