29-30.09.2023 г.
Белград, Сърбия

за MSD >>>

---

През 2020 г. ракът на гърдата стана най-често диагностицирания вид рак в света – с повече от 2,26 милиона нови случая на рак на гърдата и почти 685 000 смъртни случая от рак на гърдата в света. Ракът на гърдата е най-честата причина за смърт от рак при жените и петата най-честа причина за смърт от рак изобщо. [1]

Ранното откриване и подобренията в лечението на заболяването означават, че повече хора се справят със заболяването и по-малко хора умират от рак на гърдата. Изчислено е, че една от осем жени ще се сблъска с рак на гърдата в някакъв момент от живота си.

Във Великобритания например се извършва задължителен скрининг на жени във възраст 50-70 години, на всеки 2 години. Това означава, че раковите заболявания, открити при скрининг, често са по-малки и по-лесни за лечение. Жените на възраст над 70 години могат сами да определят кога да извършват скрининг за рак на гърда. [2]

---

Каква е ситуацията в България?

През 2021 година, 68% от лекуваните пациенти с рак на гърдата в България са били диагностицирани в стадий II и III и едва 12% в стадий 0-I. За разлика от страната ни (и Румъния), в останалите държави, включени в изследването на IQVIA – Франция, Германия, Италия, Испания и Великобритания, процентът на пациентите, диагностицирани в ранен стадий на заболяването е 27%. [3]

Според Национален раков регистър от 2017 г. ракът на гърдата е на първо място по честота при жените и представлява 26,8% от всички онкологични заболявания при тях. 72,8% е пет-годишната релативна преживяемост от рак на гърдата в България. Тя е 11,1% – по-ниска от средната за Европа (83,9%).
В сравнение с повечето други видове рак, този на гърдата има доста благоприятна прогноза. Това се дължи от една страна на възможността за ранно откриване на заболяването, а от друга – на множеството ефективни терапевтични възможности. Това е и причината ракът на гърдата да е на пето място като причина за смъртност сред онкологичните заболявания по света.
До момента профилактичните прегледи за рак на млечната жлеза бяха задължително съпроводени с мануално изследване за жени до 50 г., а при жени над 50 г. се извършваше мамография на всеки 2 години. От 2022 г. към мануалното изследване на млечни жлези за жени до 50 г. се добавя и ултразвуково изследване (ехограф). [4]

Ето какво отговаря НЗОК на пациент по повод запитване за „Профилактика мамография, ехография на млечни жлези“ през м. август 2024 година:

Общопрактикуващият лекар може да назначи високоспециализираните изследвания „Ехография на млечна жлеза“ и „Мамография на млечни жлези“ от пакет „Образна диагностика“, при профилактичен преглед, който е задължителен за всички здравноосигурени лица и се извършва един път в рамките на календарната година. Изследванията се назначават в зависимост от възрастовата група, в която лицата попадат – за жени от 30- до 50-годишна възраст -„Ехография на млечна жлеза“ – веднъж на 2 години; за жени от 45 до 69 години, включително „Мамография на млечни жлези“- веднъж на 2 години. По преценка на ОПЛ е възможно двете изследвания да бъдат назначени едновременно на жена на възраст от 45- до 50 години.
Личният лекар може да назначи по преценка и при необходимост ВСМД „Ехография на млечни жлези“ и ВСМД „Мамография на млечни жлези“ от пакет „Образна диагностика“ извън задължителния профилактичен преглед, когато посещението е по повод на остро или хронично заболяване.

---

Припомняме кои са скрининговите методи за рак на гърдата, описани в НАЦИОНАЛЕН ПЛАН ЗА БОРБА С РАКА В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ – 2030:

• Мамография
• Ехография на млечна жлеза
• Консултация със специалист по хирургия или акушерство и гинекология – при данни от мамографското изследване за риск от злокачествено новообразувание на млечната жлеза.

---

Статистически данни за рака на гърдата в световен мащаб

По данни на Световната здравна организация, делът сред новите случаи на рак, диагностицирани с рак на гърдата през 2020 г. е 11,9%. Статистиката е за двата пола и за всички възрасти. А 6,9% е делът на този вид рак в общата статистика за смъртност от рак (включва отново двата пола и всички възрасти).

---

! Рискът една жена да развие рак през живота си е 38,5% или 1 на всеки 3.
Това означава, че приблизително една на всеки три жени ще бъде диагностицирана с някакъв вид рак. Това включва всички видове рак, не само рак на гърдата.
! Рискът една жена да развие рак на гърдата през живота си е 1 към 8.
Това означава, че около 12–13% от жените ще бъдат диагностицирани с рак на гърдата. Това е само за този конкретен вид рак, а не за всички ракови заболявания. [5]

Таблицата по-долу показва глобалната заболеваемост от рак на гърдата при жените, по държави.
Белгия има най-висок процент на рак на гърдата при жените през 2020 г., следвана от Нидерландия, Люксембург и Франция.

Ракът на гърдата е глобална причина за безпокойство поради високата си честота в целия свят. Тревожното увеличение на случаите на рак на гърдата изисква управление на болестта на множество нива. Това управление следва да стартира от строг скрининг за заболяването и регистър на заболелите до ефективни диагностични и лечебни стратегии, прилагани компетентно и последователно на практика. [6]

---

Четете още в блога:
>>> „Съвременните методи при лечението на рака на гърдата“ – участие на д-р Вълкан Иванов в предаване на bTV, 05/2022

Какво се прави след операция от рак на гърдата?

За ваше удобство, публикуваме видео материал, който ще ви помогне след операция от рак на гърдата да възстановите нормалния обем на движение в ръката.
Упражненията във видеото са на Петя Ганчева и по много лесен начин представят част от превенциите за настъпване на лимфедем.

• Сайт: Рехабилитация при лимфедем (лимфен оток)

---

И този аудио материал би могъл да ви е полезен: подкаст на BreastCancer.org (на английски език): https://www.breastcancer.org/podcast/lymphedema-basics 

В епизода, Marcia Beck – сертифициран терапевт на лимфедем, обяснява всички аспекти на лимфедема, включително:

-Какво е лимфедем и къде може да се развие
-Рискови фактори за появата и развитието на лимфедем
-Как се лекува лимфедем
-Стъпки, които хората могат да предприемат, за да намалят риска от лимфедем или обостряне на лимфедем

---

Лимфедем – натрупване на течност в кожата и подкожието, поради затруднено отичане на лимфната система (лимфен застой). Лимфната система помага на организма в борбата с инфекциите и други заболявания, като пренася лимфната течност (лимфата) в тялото. Лимфата е безцветна течност, която съдържа бели кръвни клетки. Тя се придвижва чрез мрежа от лимфни съдове, а малки жлези, наречени лимфни възли, филтрират лимфата от бактерии и други вредни вещества. Ако лимфните възли са премахнати или увредени, лимфната течност се натрупва в околните тъкани и се получава оток.
Източник: CancerCare.bg

„Жените трябва да имат избор“ – изтъкна Д-р Вълкан Иванов по време на срещата, организирана от AVON в България и провела се по повод Октомври – Световен месец за борба с рака на гърдата.
„За мен като лекар е важно пациентите да бъдат диагностицирани точно и с тях да бъдат обсъдени възможностите за лечение“ – заяви още той.

Събитието се проведе на 8 октомври 2021 г. в The Social Teahouse във Варна и премина под надслов „Твоето утре зависи от днес“.

В забързаното ежедневие често пренебрегваме здравето си, отлагайки профилактичните прегледи за утре, за следващия месец, за догодина… Важно е да си напомним, че грижата за женското здраве не търпи отлагане, както и че утрешният ден е резултат от всяко наше действие днес.

Всяка жена трябва да бъде осведомена за рисковете и факторите за здравето на гърдите си и да се преглежда редовно.

---

Четете още:

• С кор-биопсия може да поставим точна диагноза рак на гърдата >>>
• Опознайте гърдите си! Съвети за профилактика и самонаблюдение >>>
• Мамографията е безопасна, когато се прави по-рядко от веднъж годишно >>>
• Малките тумори на гърдата – голямо предизвикателство за хирурзите >>>
• Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза >>>

Пациентите задават множество въпроси, свързани с рака на гърдата: Изследването „гефрир“ задължително ли е? Какво е биопсия и кога се налага? Кор-биопсия прилага ли се в България и каква е нейната цена? и т.н., а наша отговорност като специалисти е да разясним, да обсъдим заедно с пациентите и разбира се – да вземем напълно обосновано, единно и информирано решение след това какви могат да бъдат стъпките и процедурите с оглед справяне със заболяването.  

Наистина голяма част от въпросите засягат теми като гефрир, биопсия, кор-биопсия… Но какво всъщност представляват те?

Гефрир
Експресно хистологично изследване. Обикновено се прилага по време на оперативно отстраняване на туморна формация. Целта е да определи по-нататъшния ход на самата операция. (източник: Oncobg.info)

Биопсия
Медицинска процедура, чрез която се взема малко парченце тъкан от различни органи на тялото. Тъканта се обработва и оцветява в специализирани лаборатории, след което лекар специалист (хистолог) я изследва под микроскоп. За повечето сериозни заболявания при човека, биопсията има решаващо значение за определяне причината на болестта, нейната напредналост, както и за лечебното поведение. Най-често биопсично изследване се прилага при заболявания на костния мозък, лимфните възли, белия дроб, черния дроб и бъбреците. (източник: Wikipedia)

Кор-биопсия (core needle biopsy) – биопсия с по-дебела игла, широкоиглена биопсия – тя е с по-широк отвор и позволява да се вземе материал колкото оризово зрънце или по-скоро „цилиндърче“.

Процедурата кор-биопсия дава достатъчно материал за определяне морфологията и измененията на клетките и се препоръчва за диагностика на мекотъканните саркоми. (източник: Gist-bg.com)
Днес това е предпочитаната техника за извършване на биопсия при съмнения за рак. По време на процедурата се използва локална анестезия (упойка), за да намали дискомфорта на пациента. (източник: CancerCare.bg)

Трябва ли да се прави гефрир на биопсичен материал на гърда?

На така поставения въпрос, Медицинският институт „Джон Хопкинс“ в САЩ отговаря: „КАТЕГОРИЧНО НЕ!“

Методът гефрир е отживелица! Използвал се е в миналото за установяване наличието на инвазивен карцином по време на операция, за да подпомогне вземането на решение дали хирургът трябва да продължи в посока премахване на гърдата (мастектомия) или не, докато пациентът е под анестезия (упойка). Патологът изработва част от материала и запазва друга част от него, за да уточни хормоналния статус на тумора.

Множество клинични проучвания доказват, че премахването на гърдата се налага само в следните случаи:

• голям тумор, непозволяващ чисти резекционни линии или добър козметичен резултат
• мултифокален карцином (повече от едно огнище в един квадрант на гърдата)
• мултицентричен карцином (повече от едно огнище, но в различни квадранти на гърдата)
• по настояване на пациента.

Ако диагнозата е уточнена предварително с кор-биопсия, не се налага операция, само за да се докаже инвазивен карцином!

---

Какво ще се случи, ако гефрирът греши?

Ако се направи мастектомия, базирайки се на гефрир, няма връщане назад. За патолозите е трудно да различат възпалителни промени от карцином и освен това, при процеса на замразяване е възможно да навлязат т. нар. артефакти (чужди частици), които биха затруднили точната диагноза. Известен за патолозите факт е, че при наличие на артефакти, трудно се различава папилом (доброкачествен полипообразен тумор) от папиларен карцином (злокачествен тумор с метастатичен потенциал). Не на последно място, ако туморите са прекалено малки, при замразяване биха се разпаднали и тогава на практика патологичната и имунологична диагноза стават невъзможни.
Значително място тук заема и психологическия момент. Недопустимо е да се предложи планово оперативно лечение на пациент, без да се знае типа на операцията. За спешните оперативни интервенции е възможно да са налице неясноти, но за планираните операции, добрата медицинска практика изисква да се предложат алтернативи и да се вземе решение, за което както лекарят, така и пациентът имат равнопоставени позиции.

Недопустимо е пациент да не знае след операцията дали ще се събуди с гърда или без гърда.

Ако се налага да се направи мастектомия е възможно преди операцията да се обсъдят възможностите за едномоментна реконструкция (премахване на тумора заедно с млечната жлеза и възстановяване на гърдата чрез онкопластична процедура по време на същата операция).

---

Предимства на кор-биопсията и защо тя е за предпочитане

На така поставения въпрос, отговорът е: Защото възможностите за лечение са много повече, ако знаем какво точно лекуваме. 

Според Световната здравна организация (СЗО) има над 40 различни подтипа карцином на гърдата. Те значително се различават по своята биология (степен на злокачественост или т.нар още „потенциал за растеж и разпространение“), хормонален статус (дали хормоните ги стимулират да растат) и пр. Тези детайли не могат да се уточнят чрез гефрир.
Ако туморът е с размери, които не позволяват запазване на гърдата и се налага мастектомия, при предварително планиране, след вземане на кор-биопсия и установяване на типа на тумора, е възможно да се започне лечение с химиотерапия (неоадювантна) и да се намалят размерите на огнището до пълен отговор (изчезване на тумора) или намаляне до степен, до която може да се запази гърдата и да се премахне само карцинома. Това не може да се постигне чрез гефрир!

---

Четете още: 

• С кор-биопсия може да поставим точна диагноза рак на гърдата >>>
• Опознайте гърдите си! Съвети за профилактика и самонаблюдение >>>
• Мамографията е безопасна, когато се прави по-рядко от веднъж годишно >>>
• Малките тумори на гърдата – голямо предизвикателство за хирурзите >>>
• Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза >>>

Защо тумор не означава рак и рак не означава тумор? Каква е разликата?

Гърдите при жените са различни по форма и по големина. Всъщност при повечето жени няма абсолютна симетрия между лявата и дясната гърда. За да се определи с точност дали има промяна в плътността, формата, цвета на кожата на гърдата, в зърното или друга промяна, които налагат консултация с медицински специалист, всяка жена трябва да познава анатомията на своите гърди:

Структура на гърдата

Тази част на гърдата, която е разположена централно и е с по-тъмна пигментация се нарича ареола (areola). Цветът е различен при жени от различни раси, както и при жени с рус и кестеняв цвят на косата. Зърното или т.нар. мамила (nipple) представлява по-релефната част в центъра на ареолата. Това е краен участък на млечните канали, които отвеждат кърмата в посока към зърното с цел подпомагане процеса на кърмене при новороденото бебе.

Процесът на формиране на кърмата е сложен и интересен. В гърдата има разпръснати млечни лобули, които произвеждат млякото и са от жлезист характер. Те са свързани с мрежа от малки каналчета, наричана „дърво на живота“. Наричат се дукти (ducts). Те се обединяват към центъра на гърдата и стават все по-големи, докато накрая, достигайки ареолата са най-големи и се наричат главни млечни канали. Всички тези лобули и канали се придържат от система от съединителна тъкан.

В гърдата има и сложна система от артерии, вени, лимфни съдове и нерви. Кръвоносните съдове доставят богата на кислород и хранителни вещества кръв и отвеждат използваната кръв обратно в посока към сърцето. Лимфната система е като „канализация“ на тялото – тя отвежда отпадните продукти от обмяната на веществата като: мъртви клетки, бактерии и други вредни вещества. Тази лимфна течност преминава през лимфни възли, които като малки филтри спират и унищожават бактерии, вируси и туморни клетки. Лимфната система има и друга функция: малките бъбрековидни бобчета, наречени лимфни възли съдържат клетки на имунитета, които като войници атакуват вражеските клетки. След това лимфната течност се влива във венозната система и се насочва към бъбреците за крайна филтрация. За съжаление тази система, както и кръвоносната, могат да транспортират и туморни клетки. Когато туморът наруши целостта на лимфните и кръвоносните съдове, туморните клетки могат да се разпространят в други части на тялото.

---

Тумор не означава рак и рак не означава тумор

Тумор се превежда от латински като „подутина„. Може да има доброкачествена подутина (киста, фиброаденом или друго), която не налага операция на всяка цена, както и рак без наличие на подутина (неинвазивен тумор и микрокарцином).

Най-условно туморите на гърдата могат да се разделят на две групи: инвазивни и неинвазивни:

• Неинвазивните (Ин Ситу) тумори се отличават от инвазивните тумори по това, че не могат да навлязат в лимфните и кръвоносни съдове, и да се разпространят, за разлика от
• Инвазивните тумори, които имат потенциал да метастазират (да се разпространяват).

Някои от неинвазивните тумори имат потенциал след известно време да се превърнат в инвазивни. Затова при тях се налага оперативно лечение за отстраняването им, но много рядко се налага биопсия на лимфни възли.
Всички инвазивни тумори налагат оперативно лечение и вземане на проба от лимфните възли от мишницата от същата страна (т.нар. сентинелна лимфна биопсия). Ако преди операцията е установено на скенер, ехография или чрез биопсия (вземане на проба), че има разпространение на тумора в лимфните възли, тогава се препоръчва отстраняване на всички лимфни възли  в подмишничната ямка и под пекторалните мускули.

За да се разбере какъв тип е тумора, задължително е вземането на проба от него преди операцията

Така се планира по-добре и в детайл самата операция, има ли нужда от химиотерапия преди операцията (неоадювантна химиотерапия), има ли нужда от вземане на проба от лимфните възли (както е при инвазивните тумори) или не (както е при ин ситу туморите).

За да се установи наличието на проблем в гърдите е нужно внимание по отношение на:

• Самонаблюдение. ВИЕ ПОЗНАВАТЕ ГЪРДИТЕ СИ НАЙ-ДОБРЕ! НАБЛЮДАВАЙТЕ СЕ!
• Наблюдавайте за промени, които ви карат да чувствате гърдите си неестествено: за наличие на бучки, петна, зачервяване и вдлъбнатина на кожата с придръпване, едната гърда ако е неестествено по-голяма от другата,
  наличие на кървенист секрет от зърното, наличие на симптом на „портокалова“ кожа, придръпване на зърното навътре, което не е било така преди, бучка в подмишничната ямка само от едната страна.
• Правете самоблюдението през един и същ период в месеца, за да установите разлика, но не и преди цикъл защото тогава може да има плътни участъци, които в последствие да изчезнат.
• Използвайте възглавничките на пръстите си, за да опипвате гърдата, а не цяла ръка.
• Световните ръководства препоръчват мамография на всеки 3 години при жени на възраст между 50 и 70 години.
• При наличие на двама или повече родственици, заболели от рак на гърдата, рак на яйчниците, рак на матката, както и родственици от мъжки пол, заболели от рак на гърдата, се препоръчва ежегоден преглед от мамолог, както и образна диагностика по преценка на лекуващия / наблюдаващия лекар, а при възможност и генетичен тест за носителство на BRCA I, BRCA II и др.

Ако имате въпроси по темата и желаете да получите компетентна информация, свързана с рака на гърдата, симптомите и начините на лечението на заболяването, можете да се свържете с Д-р Вълкан Иванов ТУК.

---

Други материали в блога на Д-р Вълкан Иванов:

• Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза >>>