Малките тумори на гърдата – голямо предизвикателство за хирурзите

С напредъка в медицинските технологии и особено в образната диагностика, възникват нови предизвикателства в лечението на рака на гърдата, несъществували до скоро.

Откриване на карциноми с размер от няколко милиметра…

Скринингът за рак на гърдата, въвеждането на ЯМР в арсенала от образни изследвания, възможността за допълнителни мамографски проекции (извън стандартните кранио-каудална и латеро-медиална) дават възможност за откриване на карциноми с размер от няколко милиметра, които са дори извън съвременните класификации. Тези тумори се описват като случайни находки и са известни в западната литература като „screen detected tumours„.


Статията на Д-р Вълкан Иванов е публикувана в списание MedPost – медицинско списание от лекари за лекари – брой 27, 2018 г.
За повече информация и преглед на материала, кликнете ТУК.

Тумор не означава рак и рак не означава тумор

Защо непременно туморът не означава рак и ракът не означава тумор? Каква е разликата между тях?

Гърдите при жените са различни по форма и по големина. Всъщност при повечето жени няма абсолютна симетрия между лявата и дясната гърда. За да се определи с точност дали има промяна в плътността, формата, цвета на кожата на гърдата, в зърното или друга промяна, които налагат консултация с медицински специалист, всяка жена трябва да познава анатомията на своите гърди:

Структура на гърдата

Тази част на гърдата, която е разположена централно и е с по-тъмна пигментация се нарича ареола (areola). Цветът е различен при жени от различни раси, както и при жени с рус и кестеняв цвят на косата. Зърното или т.нар. мамила (nipple) представлява по-релефната част в центъра на ареолата. Това е краен участък на млечните канали, които отвеждат кърмата в посока към зърното с цел подпомагане процеса на кърмене при новороденото бебе.

Процесът на формиране на кърмата е сложен и интересен. В гърдата има разпръснати млечни лобули, които произвеждат млякото и са от жлезист характер. Те са свързани с мрежа от малки каналчета, наричана „дърво на живота“. Наричат се дукти (ducts). Те се обединяват към центъра на гърдата и стават все по-големи, докато накрая, достигайки ареолата са най-големи и се наричат главни млечни канали. Всички тези лобули и канали се придържат от система от съединителна тъкан.

В гърдата има и сложна система от артерии, вени, лимфни съдове и нерви. Кръвоносните съдове доставят богата на кислород и хранителни вещества кръв и отвеждат използваната кръв обратно в посока към сърцето. Лимфната система е като „канализация“ на тялото – тя отвежда отпадните продукти от обмяната на веществата като: мъртви клетки, бактерии и други вредни вещества. Тази лимфна течност преминава през лимфни възли, които като малки филтри спират и унищожават бактерии, вируси и туморни клетки. Лимфната система има и друга функция: малките бъбрековидни бобчета, наречени лимфни възли съдържат клетки на имунитета, които като войници атакуват вражеските клетки. След това лимфната течност се влива във венозната система и се насочва към бъбреците за крайна филтрация. За съжаление тази система, както и кръвоносната, могат да транспортират и туморни клетки. Когато туморът наруши целостта на лимфните и кръвоносните съдове, туморните клетки могат да се разпространят в други части на тялото.


Тумор не означава рак и рак не означава тумор

Тумор се превежда от латински като „подутина„. Може да има доброкачествена подутина (киста, фиброаденом или друго), която не налага операция на всяка цена, както и рак без наличие на подутина (неинвазивен тумор и микрокарцином).

Най-условно туморите на гърдата могат да се разделят на две групи: инвазивни и неинвазивни:

  • Неинвазивните (Ин Ситу) тумори се отличават от инвазивните тумори по това, че не могат да навлязат в лимфните и кръвоносни съдове, и да се разпространят, за разлика от
  • Инвазивните тумори, които имат потенциал да метастазират (да се разпространяват).

Някои от неинвазивните тумори имат потенциал след известно време да се превърнат в инвазивни. Затова при тях се налага оперативно лечение за отстраняването им, но много рядко се налага биопсия на лимфни възли.
Всички инвазивни тумори налагат оперативно лечение и вземане на проба от лимфните възли от мишницата от същата страна (т.нар. сентинелна лимфна биопсия). Ако преди операцията е установено на скенер, ехография или чрез биопсия (вземане на проба), че има разпространение на тумора в лимфните възли, тогава се препоръчва отстраняване на всички лимфни възли  в подмишничната ямка и под пекторалните мускули.

За да се разбере какъв тип е тумора, задължително е вземането на проба от него преди операцията

Така се планира по-добре и в детайл самата операция, има ли нужда от химиотерапия преди операцията (неоадювантна химиотерапия), има ли нужда от вземане на проба от лимфните възли (както е при инвазивните тумори) или не (както е при ин ситу туморите).

За да се установи наличието на проблем в гърдите е нужно внимание по отношение на:

  • Самонаблюдение. ВИЕ ПОЗНАВАТЕ ГЪРДИТЕ СИ НАЙ-ДОБРЕ! НАБЛЮДАВАЙТЕ СЕ!
  • Наблюдавайте за промени, които ви карат да чувствате гърдите си неестествено: за наличие на бучки, петна, зачервяване и вдлъбнатина на кожата с придръпване, едната гърда ако е неестествено по-голяма от другата,
    наличие на кървенист секрет от зърното, наличие на симптом на „портокалова“ кожа, придръпване на зърното навътре, което не е било така преди, бучка в подмишничната ямка само от едната страна.
  • Правете самоблюдението през един и същ период в месеца, за да установите разлика, но не и преди цикъл защото тогава може да има плътни участъци, които в последствие да изчезнат.
  • Използвайте възглавничките на пръстите си, за да опипвате гърдата, а не цяла ръка.
  • Световните ръководства препоръчват мамография на всеки 3 години при жени на възраст между 50 и 70 години.
  • При наличие на двама или повече родственици, заболели от рак на гърдата, рак на яйчниците, рак на матката, както и родственици от мъжки пол, заболели от рак на гърдата, се препоръчва ежегоден преглед от мамолог, както и образна диагностика по преценка на лекуващия / наблюдаващия лекар, а при възможност и генетичен тест за носителство на BRCA I, BRCA II и др.

Ако имате въпроси по темата и желаете да получите компетентна информация, свързана с рака на гърдата, симптомите и начините на лечението на заболяването, можете да се свържете с Д-р Вълкан Иванов ТУК.


Други материали в блога на Д-р Вълкан Иванов:

Операция на микрокарциномите води до пълно излекуване на гърдата

Статията на Д-р Вълкан Иванов със заглавие „Операция на микрокарциномите води до пълно излекуване на гърдата“ е публикувана във вестник Доктор – година XVIII, брой 31 (849), 30 юли 2018 г.

В статията Д-р Иванов засяга теми като:

  • разлика в ролята на скрининга за рак на гърдата у нас и във Великобритания,
  • фрапиращи факти за българската действителност и липсата на частни центрове за лечение на рак на гърдата,
  • какво обхваща специалността онкопластична хирургия,
  • съвместими ли са на практика пластичната и онкопластичната хирургия,
  • промяна в хирургичните техники,
  • амбицията да се стартира ранна диагностика и лечение на т.нар. микрокарциноми (субклинични тумори по-малки от 1 см) и как ранното откриване на микрокарциноми може да доведе до пълно излекуване на пациента,
  • защо индивидуалният подход към пациентите е задължителен и какво представлява инициативата One-Stop Clinic.

Повече за инициативата One-Stop Clinic 

„Целта на One-Stop Clinic е всичко да се извърши в рамките на само една консултация. Пациентът ще бъде прегледан и консултиран от мен, насочен за образна диагностика (ехография, мамография и/или ЯМР – ядрено-магнитен резонанс на млечните жлези) и при нужда, ще му бъде извършена биопсия. Ние се ангажираме да се свържем с пациента с точна или предполагаема диагноза, както и с информация за бъдещите диагностични и терапевтични мероприятия.
Нашата нескромна цел е да се оперира само при показания, след предоперативно поставена диагноза и мнение на онкологичен комитет. Така на пациентите би се спестила ненужна или погрешна оперативна интервенция“, обяснява специалистът.

 

Операция на микрокарциномите води до пълно излекуване на гърдата
„Операция на микрокарциномите води до пълно излекуване на гърдата“ – в-к Доктор, 30 юли 2018

Други материали на Д-р Вълкан Иванов:

Участие в среща на тема „Предизвикателства и противоречия в медицинската онкология“

Д-р Вълкан Иванов участва в международна среща, организирана от Клуб Млад Онколог на тема „Предизвикателства и противоречия в медицинската онкология“ (Challenges & Controversies in Medical Oncology).

Презентацията на специалиста бе на тема Субклинични карциноми, установени чрез скрининг – микро тумори, изискващи „макро“ подход! Действаме ли или се „крием“? (Screen detected breast cancer. Micro mumors with macro approach. Are we acting or we are hiding?)

Кратко резюме на ЛЕКЦИЯТА

Скринингът или активната профилактика на рака на гърдата в развитите европейски страни, в т.ч. и Великобритания е с доказани ползи по отношение на ранната диагностика и успешното лечение на субклиничните карциноми. Фактите показват значително подобряване на прогнозата от това заболяване и трайно излекуване на пациентите с карцином на гърдата.

Скринингът в България обаче все още е мит. Би следвало той да се превърне в активна здравна политика, която ангажира всички звена от сектора на здравеопазването, имащи отношение към болестта.
Откритите по време на скрининг, както и интервалните карциноми, са неоткриваеми чрез класически клиничен преглед, а често и биват пропускани при изследване с ултразвук (ехограф). Същите тези тумори са изключително трудни за оперативно лечение и изискват съвременно оборудвано звено, опитен екип от специалисти, както и индивидуален подход и решения. Крайната цел е успешно онкологично лечение, съчетано с добър козметичен резултат.

Стандартите, описани в актуалните към днешна дата ръководства за лечение на рака на гърдата (NICE guidelines) във Великобритания изискват пълна онкологична диагноза на инвазивните тумори, както и и съчетаване на хирургична ексцизия на тумора със сентинелна лимфна биопсия (Sentinel Lymph Node Biopsy – SLNB). Този стандарт налага локализираната ексцизия като основен хирургичен метод при субклиничните карциноми. За целта са необходими профилирани в проблемите на млечна жлеза специалисти по образна диагностика, както и квалифицирани онкопластични хирурзи.
Онкопластичната хиругия предлага повече техники и подходи, намалява нуждата от дву- и повече етапни интервенции, както и сигурен онкологичен козметичен резултат.

Локализирана ексцизия при микро карциноми на млечна жлеза, съчетана със сентинелна лимфна биопсия (SLNB), посредством онопластични техники е решението за лечение на субклиничните инвазивни карциноми.

Screen detected breast cancer - Dr Valkan Ivanov
Screen detected breast cancer – Dr Valkan Ivanov

Презентация на Д-р Вълкан Иванов
Презентация на Д-р Вълкан Иванов

За събитието „Предизвикателства и противоречия в медицинската онкология“

Международната среща се проведе в хотел Империал Ризорт в к.к. Слънчев бряг от 17 до 20 май 2018 г. Повече информация е налична в сайта на организатора – Клуб Млад Онколог


Снимки
Д-р Вълкан Иванов - среща Млад онколог, България
Д-р Вълкан Иванов

Д-р Вълкан Иванов като гост-лектор в среща по медицинска онкология
Д-р Вълкан Иванов като гост-лектор в среща по медицинска онкология

Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза

Статията на Д-р Вълкан Иванов „Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза“ е публикувана в списание MedPost – Медицинска поща от лекари за лекари – година III, брой 26, ноември/ декември 2017

Статия на д-р Вълкан Иванов в списание в MedPost, стр. 1
Сп. MedPost – стр. 56/ брой 26, 2017 г.
статия на Д-р Вълкан Иванов в сп. MedPost
Сп. MedPost – стр. 57/ брой 26, 2017 г.

 

Онкопластична хирургия

През последното десетилетие се наблюдава значително понижение в броя на мастектомиите в сравнение с органо-съхраняващите операции на млечна жлеза. Тази тенденция съвпада и с нарастващите въпроси, свързани с едновременна или отложена реконструкция на гърда при пациенти, които се нуждаят от мастектомия.

Съществуват няколко причини за промяната в посока лечението на ранния операбилен карцином на гърдата:

  • биологичните характеристики на карцинома, базирани на резултатите от клинични проучвания
  • влиянието на медиите и съвременните тенденции
  • специализациите и обособени традиции в преподаването на онкопластични техники.

За период от 30 години, Bernard Fisher и John Benson провеждат обширни детайлни клинични и лабораторни изследвания, и установяват клинични, биологични и патологични концепции в поведението на карцинома на гърдата:

  1. Не съществува съществена разлика в преживяемостта, сравнявайки само широка локална ексцизия (секторална резекция), широка локална ексцизия, съчетана с лъчетерапия или радикална мастектомия, но съществува значително по-малък риск от локален рецидив при по-агресивния тип операция.
  2. Локалният рецидив е свързан с по-лоша преживяемост, но преживяемостта е същата, независимо от оперативните техники, а локалният рецидив не е причината, а просто индикатор за лоша прогноза.

Клиничните проучвания, проведени от двамата автори доказват, че мастектомията и широката локална ексцизия на тумора са сравними по отношение на преживяемостта, но значението, което се отдава на локалния рецидив е недооценено. Установява се, че локалният рецидив не е индикатор за далечни метастази и следователно лоша прогноза, а за взаимоотношението между гостоприемник и тумор, което в този случай показва по-голяма вероятност за наличие на далечни метастази. Хирурзите по всеки възможен начин се стремим към микроскопски чисти резекционни линии по време на първата хирургична интервенция, за да намалим шансовете за локален рецидив. Това може да доведе до т.нар. „свръх лечение“ на пациента, което от своя страна е свързано с по-лош козметичен резултат. Фишер налага теорията за „биологичен пре-детерминизъм“, която теория поддържа твърдението, че локалните рецидиви на повечето карциноми, сами по себе си не влошават общата преживяемост, а тогава възниква въпросът дали хирурзите не прилагат свръх лечение. Различните автори публикуват различни данни за допустимите рецидиви.

Влиянието на културните особености във всяко едно общество, както и влиянието на медиите също не са за подценяване. Например, в някои племена на Амазония се счита, че щом жената приключи с кърменето, едната й гърда трябва да се отстрани, за да може тя да борави по-добре с лък при лов.

В съвременното общество гърдите като орган са на почит в много направления на човешкото развитие и човешките емоции – религиозни, политически, еротични, литературни, комерсиални и др. Лесният и бърз достъп до всякаква информация доведе до предпазливост и наблюдателност, както и до профилактика на рака на гърдата и неговото лечение. Пациентите в съвременното общество вече не са пасивен фактор както в диагностиката, така и в превенцията и лечението. Те не са просто реципиенти на медицински опит и мъдрост, и това води до конкурентна среда сред медицинските специалисти, а това дава стимул за самоусъвършенстване.

В допълнение, пациентите с рак на гърдата очакват подробен план, ясна информация относно заболяването и алтернативи, което като процес може да направи една консултация доста трудна. Пациентите имат по-високи изисквания и очакват насоки за вземане на съвместно решение за плана на тяхното лечение, т.е. те желаят да участват активно в процеса на лечение.
Това може да се постигне само с индивидуален подход и достатъчно време за дискусия.


КАК СЕ ПОЯВИ НУЖДАТА ОТ ОНКОПЛАСТИЧНИ ХИРУРЗИ?

Наличието на превенция и скрининг на рака на гърдата в западното общество доведе до значително снижение на смъртността при това заболяване. Диагностицирането на „субклинични“ тумори с размер под 1 см и работата в мултидисциплинарен екип дадоха възможност за висока успеваемост при трайното излекуване на това заболяване. Преди епохата на скрининг и развитието на предоперативна биопсия и онкопластични техники, пациентите за планова процедура „ексцизионна биопсия“ и „мастектомия“ са били поставяни в края на оперативния списък и случаите биват делегирани на младшите хирурзи и специализанти.
Мултидисциплинарният подход променя изцяло стратегическото мислене като обсъждайки всеки индивидуален казус от различни ъгли може да доведе до промяна в плана с цел „down staging“, а това дава възможност за органо-съхраняваща операция и по-пасивен аксиларен подход. Възможно е да се окаже, че уловен на скрининг малък субклиничен тумор е мултицентричен, което пък да доведе до нуждата от мастектомия с едновременна реконструкция.Нарастващата честота на рака на гърдата, ранната диагностика на заболяването и активно търсещите информация пациенти налагат да се обособи отделно направление в общата хирургия, което направление да отдава еднакво значение на онкологичния и козметичния аспект. Допълнително, липсата на достатъчно пластични хирурзи доведе до разширяване на ресора на общите хирурзи, занимаващи се със заболявания на гърдата и профилирането им в областта на едномоментната реконструкция.Едномоментната реконструкция има редица предимства като: психологически момент пациентът да се събуди след операцията с гърда; по-добър козметичен резултат при използването на т.нар. “skin sparing mastectomy”; едноетапна хирургична интервенция; работа с неувредени от лъчетерапия тъкани и други.

ВЪПРОС: СЪВМЕСТИМИ ЛИ СА ПЛАСТИЧНАТА И ОНКОЛОГИЧНАТА ХИРУРГИЯ? 

Неизбежно възниква конфликт! Стремежът на онкохирургът е да бъде максимално радикален и да намали рисковете от рецидиви и метастазиране. Това от своя страна води до лош козметичен резултат, тъй като тъканите не се щадят за сметка на безопасността. Въпреки целите на хирургическата ексцизия, постигането на ниска честота на рецидиви не означава по-дълга преживяемост. От друга страна, чистите резекционни линии са задължително условие, тъй като лъчелечение в комбинация с химиотерапия биха подобрили прогнозата и биха понижили рисковете от рецидив, но не и когато туморът не е отстранен напълно. Според последните корекции на международните ръководства (international guidelines) за инвазивен карцином, изискването е 1 мм чиста резекционна линия (според някои американски автори, една клетка е достатъчна граница), за DCIS – HIGH GRADE (дуктален карцином ин ситу, високостепенен) изискването е 2 мм+, тъй като е установен по-висок риск на рецидиви в сравнение дори и с инвазивния карцином. Пластичният хирург от своя страна има нужда от повече и от по-внимателно третирана тъкан, за да постигне оптимален козметичен резултат. Оптималната комбинация за постигане на добър резултат е екип от онко- и пластичен хирург. Тази необходимост е наложила обособяването на ново течение в общата хирургия, което да постигне безопасен онкологичен и максимален козметичен ефект при една разширена органо-съхраняваща операция или мастектомия. Този специалист също е подчинен на решенията на мултидисциплинарния екип и неговата роля се определя със съгласието на всички специалисти.

Онкопластичният хирург трябва да обсъди всички възможности за лечение, да предложи най-подходящите опции за реконструкция и да проследи пациента в следоперативния период, когато е най-висок рискът от усложнения. Това е специалист, който е обучен да прави оценка на риска и владее разнообразни техники от пластичната хирургия, и в крайна сметка който може да изведе пациента до реалистичен резултат.Комбинацията от сигурност в постигането на радикална и онкологично издържана хирургична интервенция, както и търсенето на оптимален козметичен резултат е наложила онкопластичната хирургия като самостоятелно звено в общата хирургия в страните от Западна Европа, и ще се наблюдава все по-голям интерес от страна на младите специализанти.


Библиография:

1. Guidubaldo Querci della Rovere, John R. Benson, Maurizio Nava, “Oncoplastic and Reconstructive Surgery of the Breast”, Taylor & Francis Group, Second edition, 2010

2. Mariotti, Carlo, „Oncologic Breast Surgery“, Springer, 2014

Предложение за съвместна работа към общопрактикуващи лекари

Казвам се Д-р Вълкан Иванов и съм специалист по Обща хирургия, като от 2012 година работя и специализирам в областта на онкопластичната и реконструктивна хирургия на гърда в Обединеното кралство.

Специалността Онкопластична хирургия е сравнително нова и обхваща доброкачествените и злокачествени проблеми на млечна жлеза, като включва и пластично-възстановителни техники за реконструкция на премахната млечна жлеза, частично възстановяване на млечна жлеза след т. нар. разширени ексцизии, възстановяване на ареола след реконструкция на гърда, оперативни техники за минимален белег, профилактични мастектомии при BRCA I и BRCA II положителни пациенти с едномоментна реконструкция и др.

След като се убедих в ефективността на западноевропейския подход в диагностиката, лечението и профилактиката на заболяванията на млечната жлеза, имам готовността да предложа качествено лечение, индивидуален подход, отговорност, информираност и дългосрочно проследяване за онкологично страдащите пациенти, и това с подкрепата на екипа от изявени професионалисти на Аджибадем Сити Клиник МЦ Варна, в т.ч. и на ръководителя на онкологичното звено доц. Калев.

Имаме амбиция да стартираме ранна диагностика и лечение на т. нар. „микрокарциноми“ (субклинични тумори < 1см). Те се срещат най-често във възрастта над 40 години, доказват се чрез мамо- или ехография, и ранното им оперативно лечение води до пълно излекуване като най-често не налага химиотерапия, а само лъчелечение и то в случаите, когато се касае за инвазивен карцином. При т.нар. инситу карциноми не се налага последваща химио- или лъчетерапия, като и аксиларна лимфна дисекция, тъй като те нямат метастатичен потенциал.

Целта ни е да се ръководим по съвременните онкологични консенсуси (Guidelines), а не от клиничния опит на отделни академични лица. По този начин, Вие и Вашите пациенти бихте могли да очаквате и изисквате съвременно и качествено лечение, независимо от лечебното заведение, което избирате.

Бих желал да споделя с Вас своя опит в индивидуалния подход към пациентите и последващата комуникация между специалистите.
Когато консултант по Обща медицина насочи за преглед към консултант от друга специалност, медицинската етика и добрата медицинска практика (Good Medical Practice, GCP) изискват да се изпрати подробен отговор на молбата за мнение, което да включва: обективна находка, проведени изследвания и манипулации, и терапевтичен или амбулаторен план. По този начин Вие ще бъдете информирани за всяка една стъпка, която се предприема и която касае здравето на Вашия пациент.

Съвместно с екипа на Аджибадем Сити Клиник МЦ Варна организираме т. нар. One-Stop Clinic. Пациент ще бъде прегледан и консултиран от мен, насочен за образна диагностика (ехография, мамография и/или ядрено-магнитен резонанс на млечните жлези), и при нужда ще му бъде извършена биопсия. Целта е всичко да се извърши в рамките на само една консултация. Ние се ангажираме да се свържем с Вас с точна или предполагаема диагноза, както и с информация за бъдещите диагностични и терапевтични мероприятия. Нашата нескромна цел е да се оперира само при показания след предоперативно поставена диагноза и мнение на онкологичен комитет. Така на пациентите би се спестила ненужна или погрешна оперативна интервенция.


В областта на онкологията на гърдата, оперативните методи, които предлагам на пациентите, включват:

  • Ексцизия/ ексцизия-биопсия на кожни лезии на гърдата и гръдния кош.
  • Ексцизия/ ексцизия-биопсия на лезии на гърдата, вкл. аксиларни лезии.
  • Локализирани ексцизии на микрокарциноми и хистологично съмнителни новообразувания (ехографски или мамографски маркирани лезии на гърда).
  • Разширени, локални ексцизии на гърда в комбинация със сентинелен лимфен възел при карциноми Т1/Т2, позволяващи органосъхраняващи операции.
  • Разширени, локални ексцизии на гърда тип „квадрантектомии“ с едновременнта реконструкция с ротаторно ламбо (LICAP, TIDAP) в комбинация със сентинелен лимфен възел при карциноми Т1/Т2, позволяващи органосъхраняващи операции.
  • Мастектомия в комбинация със сентинелен лимфен възел.
  • Мастектомия в комбинация с аксиларна, лимфна дисекция.
  • Мастектомия със синхронна, едноетапна реконструкция с имплант и биологично платно.
  • Мастектомия със синхронна, едноетапна реконструкция с латисимус дорзи ламбо.
  • Частична мастектомия при симптоматична, хормонално независима гинекомастия.
  • Терапевтични мамапластики (редукционни, латерален достъп, вертикални и супрамедиални).

В областта на Общата Хирургия имам опит в конвенционалните и ендоскопските херниопластики, постинцизионните хернии, лапароскопската и конвенционалната апендектомия и др.


Можете да разчитате на отговорна и компетентна медицинска помощ от моя страна и от страна на екипа на Аджибадем Сити Клиник МЦ Варна.
Не се колебайте да се свържете с нас в случай на необходимост.

С уважение,
Д-р Вълкан Иванов 

Аджибадем Сити Клиник МЦ Варна
Варна 9002, ул. Брегалница 1
тел. 0700 33 900, 0892 202 080

Мастектомия – основни принципи

През последното десетилетие настъпи значителна промяна в хирургичните техники при операциите на гърда.

Операциите, при които се премахва цялата жлеза с надлежащата кожна повърхност, включително пекторалния мускул и всички аксиларни лимфни възли, останаха в историята на предходния век. Благодарение на ранната диагностика, напредъкът на онкологията, хирургията и образната диагностика, болшинството от пациентите могат да бъдат успешно лекувани чрез органо-съхраняваща операция, което подпомага запазването на контурите на тялото и естетичния вид.

Тази промяна в хирургичното течение е свързана с няколко фактора:

  • По-добро познаване на биологията и протичането на карцинома на гърдата
  • Напредък на адювантната терапия (химиотерапевтици, хормонална терапия, лъчелечение и др.)
  • Ранна диагностика.

Въпреки, че стремежите са насочени към органо-съхраняващи процедури, при някои пациенти с тумор над 3 см при по-малка гърда и с тумор под 3 см, както и при мултицентрични карциноми се налага мастектомия.

Напоследък се появи терминът профилактична мастектомия, при пациенти BRCA I и BRCA II носители, при които реконструкцията е задължителна. Ако при тези пациенти е показана следоперативна лъчетерапия, опциите за едновременна реконструкция се стесняват. При всеки един пациет, решението за терапевтичния план се обсъжда от мултидисциплинарен екип. Съхраняваща кожата мастектомия (СКМ) е хирургична интервенция със средна степен радикалност, като в двата полюса са парциалната резекция на гърдата (широката локална ексцизия) и като най-радикална е модифицираната радикална мастектомия.

СКМ е операция с оптимален онкологичен контрол и възможно най-добър козметичен ефект.

Реконструкцията на фона на СКМ може да бъде от субпекторален експандер до свободно или педикулирано миокутанно ламбо.

Първата СКМ е описана от Тот и Ламбърт през 1991 година. 

Опознайте гърдите си! Съвети за профилактика и самонаблюдение.

Тази публикация цели да представи достъпна информация за нормалните възрастови изменения в гърдите, които настъпват в различни физиологични състояния, както и да изостри вниманието ви към необичайни промени.
Представена е и информация за скрининговите процедури.

Настоящата статия ще ви помогне да  извършвате самонаблюдение на гърдите си и да придобиете по-голяма увереност в откриването на проблемни изменения в тях, както и ще ви даде повече яснота относно кои са случаите, в които е необходимо да потърсите медицинска помощ.
Това ще ви спести излишни тревоги, както и ще предотврати неглижирането на реални проблеми!

Повечето изменения в гърдите са доброкачествени, но в случай, че е налице рак на гърдата, колкото по-рано бъде диагностициран той, толкова по-добра би била прогнозата от него, а лечението – по-ефективно.

Какво представлява т.нар. „скрининг“?
В страни като Англия например, препоръките на специалистите са всички жени на възраст между 50 и 70 години да преминават през профилактична мамография, веднъж на всеки 3 години като част от националната програма в страната за профилактика на рака на гърдата.
Въпреки, че тази статия касае повече жените, във Великобритания се диагностицират средно по 340 мъже на година с рак на гърдата.


ВАШИТЕ ГЪРДИ

Млечната жлеза е орган, състоящ се от жлезна, мастна и съединителна тъкан. Гърдите са разположени върху предната стена на гръдния кош и се простират до мишницата. Жлезната тъкан е съставена от лобове с по-малки съставни части (лобули), които са продуциращите млечен секрет (кърма) части на гърдата. В периода на лактация (образуване на кърма за изхранване на бебето), млякото преминава през малки каналчета, наречени тубули към зърното, където се събират в по-големи канали за лесно кърмене. Ареолата е по-пигментирана тъкан в предната част, в която се намират мамилата (зърното) с крайните окончания на млечните каналчета и жлезите на Монтгомъри. Жлезите на Монтгомъри продуцират секрет за овлажняване на кожата на ареолата.

НОРМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ В ГЪРДИТЕ

По време на целия живот гърдите претърпяват промени, започвайки най-интензивно по време на пубертета, средната възраст и по време на менопаузата. Това се дължи на промените в нивата на половите хормони естроген и прогестерон.

КОГА ГЪРДИТЕ ЗАПОЧВАТ ДА СЕ РАЗВИВАТ?

Във възрастта 9-11 години започва развитието на жлезите, но не е необичайно, ако развитието започне и в по-ранна възраст. До 17-годишна възраст гърдите на момичето обичайно са напълно развити. Когато започне този процес се появява една малка подутина точно под зърното и ареолата (нар. пъпкуване). Когато тази подутина нараства, ареолата става по-тъмна и се уголемява, и зърното започва да проминира (изпъква). През този период момичето може да се оплаква от сърбеж, дразнене и дори болка в гърдите. Това е напълно нормално. Уплътняване на гърдите и болезненост са чести проблеми в този период. Бучка в гърдата през този периодчесто се оказва фиброаденома, напълно доброкачествено (не-раково) образувание в гърдата. На опипване фиброаденома е с гладка повърхност, подвижно образувание, твърда консистенция, може да бъде болезнено или без болка.

ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА ЦИКЪЛ

Естрогенът и прогестеронът играят важна роля в регулирането на цикъла при жената. Тези хормони са отговорни за промените, които настъпват в гърдите точно преди цикъл. Тежест и напрежение са чести симптоми преди цикъл. Може да се усеща също болка и възловатост. Обикновено след цикъл тези симптоми изчезват или отшумяват, въпреки, че някои жени могат да имат чувствителни и възлести гърди през цялото време. Много жени се оплакват и от болки по време на цикъл (циклична болка), което е нормално.

ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ

Промяната в гърдите може да бъде първи признак на бременност. Много бременни жени усещат променена чувствителност в гърдите, като дразнене и напрежение (особено в областта на ареолите). Това се дължи на повишените нива на прогестерон и уголемяването на млечните канали. Самите гърди и ареолите наедряват, а зърната потъмняват, и това се запазва по време на цялата бременност.

ПО ВРЕМЕ НА КЪРМЕНЕ

По време на кърменето в гърдите се продуцира значително количество кърма за изхранване на новороденото бебе и гърдите могат да променят своя размер няколко пъти дневно в зависимост от ритъма на кърмене на бебето. Зърната често могат да станат болезнени и да се разранят, но с времето и това отшумява. Когато кърменето се преустанови, гърдите постепенно се възстановяват и възвръщат състоянието си преди бременността, въпреки, че могат да са друг размер и с по-мека консистенция.

ПРЕДИ, ПО ВРЕМЕ И СЛЕД МЕНОПАУЗА

След 30-те години обикновено настъпват възрастови изменения и жлезната тъкан се измества от фиброзна и мастна тъкан. Тъй като нивото на естрогени намалява, постепенно гърдите губят обем и плътност, стават по-меки и увисват. Промени като възли или болезненост са нормални в този период. Бучки в гърдите преди или по време на менопауза често са кисти (сакчета, изпълнени с течност). Болката (която може да се наложи да бъде лекувана с обезболяващи) може да не бъде свързана с цикъла. Изключително важно е да се обърнете към вашия личен лекар (джипи), особено що се касае до нови изменения в гърдите, дори най-често те да са доброкачествени.

ЧЕСТИ ПРОБЛЕМИ И СИМПТОМИ

Най-честите проблеми вероятно се дължат на доброкачествени изменения. Някои от тези проблеми могат да наложат лечение, но не е задължително. Например, болката около месечния цикъл на жената е нормално явление. Въпреки това трябва да се обърнете към своя лекуващ лекар, в случай ,че болката е продължителна и силна. Болезнеността в гърдите е често явление, особено при жени с по-голям бюст. Често се случва, когато има триене в подгръдната гънка, където се задържа влага и е възможно да се зачерви, да се появи и болка. Това се нарича интертриго и се нуждае от лечение. Може да се появи навсякъде, където има триене кожа в кожа. Има някои малки трикове, как да избегнете интертриго и да се предпазите от влошаване, в случай, че подобно състояние е налице.
Други доброкачествени състояния, които могат да доведат до промени в гърдите са т.нар. ДУКТЕКТАЗИЯ и ИНТРАДУКТАЛЕН ПАПИЛОМ.

ВАЖНО Е ДА СЕ НОСИ УДОБЕН СУТИЕН!

Размерът на бюста се променя многократно по време на живота поради менструалния цикъл, бременността и кърменето, менопаузата, както и при промени в телесното тегло. Носенето на подходящ и удобен сутиен е изключително важен момент, особено ако проблемите са свързани с болки в гръбнака или дискомфорт.

САМОНАБЛЮДЕНИЕ И САМОПРЕГЛЕД

Да бъдете самокритични към състоянието на гърдите си, независимо от възрастта, размера или формата е важна грижа!

Ракът на гърдата е най-разпространеното онкологично заболяване в Обединеното кралство и затова специалистите там съветват жените да бъдат самокритични и да извършват „самопрегледи“. Самокритични в този случай означава, че регулярните прегледи на гърдите под душа (веднъж или два пъти в месеца) – това ви прави най-добрият познавач на вашите гърдите и ако са налице някакви неочаквани промени, вие ще забележите първи! Така ще бъдете по-уверени, ако усетите някои от симптомите на рак на гърдата. Ако имате съмнения, по-добре уговорете среща с вашия личен лекар. Някои хора погрешно смятат, че бучката в гърдата непременно трябва да бъде съпроводена от симптоми като общо неразположение, лесна умора или загуба на енергия, но не винаги случаят е точно такъв.

КАК ДА ПРЕГЛЕЖДАТЕ ГЪРДИТЕ СИ?

Най-доброто време за самопреглед е по време на топъл душ, използвайки лосион за тяло. Мислено гърдата се разделя на четири квадранта + зоната зад зърното. Всеки квадрант се опипва с върха на пръстите внимателно, притискайки гърдата към ребрата. При малък обем жлеза може в право положение, а при по-големи или възлести гърди е добре да се самоизследвате в легнало положение, след душ.
Важно е да не се пропускат и зоните под мишниците.

ЛИСТ ЗА ОТМЯТАНЕ ПРИ САМОПРЕГЛЕД

– Оглед и притискане към ребрата – веднъж до два пъти в месеца.
Ако считате, че нещо е по-различно, обърнете се към своя лекуващ лекар.

КОИ СА ТРЕВОЖНИТЕ СИМПТОМИ?

При всяка жена гърдите изглеждат различно и са с различна плътност.
Някои жени са с по-твърди и възловати гърди, при други двете гърди могат да бъдат с различен размер и консистенция. При някои жени едното или двете зърна могат да бъдат потънали навътре, което може да е така заради самото развитие на гърдите и да не представлява проблем. Когато преглеждате гърдите си сами, наблюдавайте за необичайни промени.

Някои от най-честите промени в гърдите, които могат да бъдат симптоми на заболяване са:
1/ Промяна в размера и формата (обикновено е в едната гърда, по-рядко в двете)
2/ Бучка или уплътнение в гърдата
3/ Промяна в плътността или цвета на кожата (вдлъбнатина, издутина, „портокалова кора“, излющване, зачервяване, обрив)
4/  Промени в зърното и ареолата (зърното изглежда придърпано навътре, хлътнало, налице е изтичане на кръвенист или черен секрет, спонтанно или при притискане)
5/ Болка в гърдата и/или мишницата (обичайно придружено с бучка)
6/ Оток в подмишницата и/или гърдата.

КАКВО ДА ПРЕДПРИЕМА, АКО ОТКРИЯ ТАКИВА ПРОМЕНИ?

Д-р Вълкан Иванов е на ваше разположение, за да се прецени дали е налице проблем и доколко е сериозен той за Вашето здраве, както и дали се налагат  последващи процедури.

>>> Към контакти

Д-р Вълкан Иванов в Медицински комплекс Майчин Дом – Варна

Д-р Вълкан Иванов, специалист по обща и реконструктивна хирургия на гърда работи вече и в Майчин дом – град Варна, всеки вторник и всеки петък, от 9.00 до 10.30 часа.

Можете да се свържете с него, като запишете час за преглед или консултация на посочените в сайта на медицинския център телефони или онлайн тук.

РАБОТНО ВРЕМЕ РЕГИСТРАТУРА НА МАЙЧИН ДОМ – ВАРНА:

ДЕЛНИЧНИ ДНИ: 08.00 – 20.00Ч

СЪБОТА: 08.00 – 16.00Ч

НЕДЕЛЯ: ПОЧИВЕН ДЕН

Към статията >>> 

Д-р Вълкан Иванов в Аджибадем Сити Клиник Варна

Д-Р ВЪЛКАН ИВАНОВ ВЪВЕЖДА ОПИТ ОТ АНГЛИЯ В ХИРУРГИЯТА НА ГЪРДА.

Преглежда всеки вторник и петък в Аджибадем Сити Клиник МЦ Варна.


Към статията >>>