В поредицата, свързана с рака на гърдата, която е част от рубриката на Новартис „Аз само да попитам“, д-р Вълкан Иванов споделя важна информация за оперативните намеси при рак на гърдата и отговаря на въпроси като:

• Колко вида са операциите при рак на гърдата?
• Какво трябва да знаем за реконструкцията?
• Как се овладява лимфния оток на ръката след операция?
• Защо е грешно да се прави операция веднага след преглед?
• Защо не трябва да се извършва оперативна намеса без диагностика на лимфните възли?
• и още …

Гледайте видеото в сайта на Novartis Bulgaria или в YouTube канала на компанията.

Ето каква информация ще получите от статията „Операция на гърдата и период на възстановяване“:

• Какви изследвания ще са нужни преди операцията.
• Какво ще ви е нужно за престоя в болницата.
• Какво да очаквате, докато сте в болницата.
• Какви са непосредствените ефекти от операцията и какво да очаквате в дългосрочен план.
• Какви са последствията (психологически и физически) в дългосрочен аспект.
• Въпроси, които бихте задали на лекуващия екип от специалисти. 

Предоперативна подготовка 

За да се избегнат изненади и усложнения, преди операция на гърдата е необходима предоперативна оценка на физическото състояние и ако е нужно – подготовка.
За целта е необходима информация от личния лекар за предишни и настоящи заболявания, прием на медикаменти, алергии и т.н. Извършва се и предоперативен консулт с анестезиолог, който преценява оперативния риск и каква анестезия би била най-подходяща за вас.
Необходими са и някои изследвания:

• Кръвна картина (Hgb, Er, Leu, Hct, Tr, урея/ urea, креатинин/ creatinin).
• Допълнителни кръвни изследвания по преценка (коагулационен статус, чернодробна функция).
• ЕКГ, кръвно налягане, температура, пулс, графия на бял дроб, урина.
• Оценка на риска от тромбози и емболии (образуване на съсиреци във венозната система, които биха могли да се придвижат към сърцето и белия дроб и да предизвикат запушване на съдове с летален изход).
• Предоперативно се навиват на долните крайници ластични бинтове или се поставят антиемболични чорапи за да се намали рискът от емболии.

Какви са необходимите принадлежности за престой в болницата? 

Дрехи – трябва да са удобни, леки, памучни, които лесно да се обличат и събличат, ако са необходими огледи на оперативната рана, манипулации или превръзки.

Удобни обувки (пантофи или чехли), които да са със стабилна подметка.

Сутиен – удобен, с лесно закопчаване, точен размер, за предпочитане без банели (спортен тип). Ако е необходимо поставяне на протеза – размерът трябва да е точен.

Съвети: как да изберем подходящ сутиен

• Най-важно е удобството! Добре е да бъдат с предно закопчаване, поддържащи, особено удобни са спортните.
• Наличието на банели, може да травмира тъканите и да затрудни процесите на заздравяване.
• След операция на гърдата, сутиените с презрамки могат да бъдат доста дразнещи и да нараняват кожата.
• Възможно е размер по-голям сутиен да ви бъде по-удобен след операцията, тъй като има оток на тъканите.
• Възможно е да се наложи да носите сутиен денем и нощем през първите няколко седмици след операцията, за да се чувствате по-добре.
• Ако е правена реконструкция е необходимо да обсъдите с вашия хирург, кое би било най-подходящото бельо за вас.

Тоалетни принадлежности

Вземете със себе си необходимите ви ежедневни тоалетни принадлежности. Би било добре да предвидите и влажни кърпи за дните след операцията на гърдата, когато хигиенното обслужване е по-затруднено. Избягвайте използването на дезодоранти срещу изпотяване, рол-он/ стикове за под мишниците, особено такива, които съдържат талк.
За предпочитане е да нямате лак по ноктите на ръцете.

Други необходими вещи

Не носете големи суми пари с вас, а необходимите за няколко дни дребни разходи са свързани най-вече с вашите нужди от кафе, вода, храна (ако болничното заведение не се предвидило такава).
Мобилният ви телефон е добре да бъде поставен на безшумен режим, за да не се смущават околните. Носете и зарядно устройство!
Хубава книга би била от полза също така – за емоционалното  ви състояние, както и за „убиване“ на времето.

Лекарства

Носете с вас всички лекарства, които са ви назначени като редовен прием. Медицинският персонал трябва да знае всички медикаменти, които приемате по време на престоя ви в болницата!

Непосредствено преди операцията на гърдата… 

Вашият хирург ще обсъди и преговори с вас как ще протече операцията на гърдата и в какво ще се изразява тя, за да потвърди, че сте разбрали всичко и има съгласието ви.
Това е моментът, в който можете да зададете допълнителни въпроси, ако имате такива.

Ще уточните също така (и още веднъж) страната на операцията на гърдата – ляво/дясно, какво се оперира, какво ще очаквате да се получи като резултат след операцията, какви са възможните усложнения и каква подготовка имаме, за да се справим с тях.
Уточнява се и наличието на метални импланти, тъй като по време на операцията се използва електронож и са възможни усложнения.
Времето на операцията е относително понятие, но все пак за спокойствие, можете да попитате екипа.

След операцията…

Възможно е да изпитвате неприятно чувство след излизане от анестезия. Възможно е известно време да ви се гади, да ви се повръща или да сте сънливи няколко часа. Възможно е да е поставен уринарен катетър, ако е необходимо (при повече вливания, по-продължителна операция, за да се следи бъбречната функция и др.)
Ще ви бъде разяснено кога можете да започнете прием на течности и храна. Добре е първото ставане от леглото да бъде с придружител, тъй като е възможно да е налице виене на свят.
Раздвижването след операция е много важен момент, тъй като подобрява кръвообращението и перисталтиката, и намалява риска от тромбози и емболии.
Физиотерапията в следоперативния възстановителен период е много полезна за предотвратяване на риска от скованост на ръката и отоци.

Дренаж на гърдата и превръзки

След по-големи по обем операции (мастектомия, лимфна дисекция, реконструкции и др.) е възможно да има дренаж/и.
Обикновено е един дрен в мястото на операцията, но понякога се налага поставянето на два или повече дрена. Дреновете са прикрепени към кожата с шев. Те се поставят, за да оттичат събрания в раната секрет, лимфа, кървенисто съдържимо.
Дренажите се премахват, обикновено когато количеството е < 30 мл за 24 часа или по преценка на лекуващия хирург. Възможно е да бъдете изписани с дреновете и да се наложи да отчитате какво е количеството за 24 часа, докато се достигне приемлив обем, за да се премахнат.
Възможно е първите 24 часа да е поставена т.нар. компресивна превръзка. Целта е да се притиснат тъканите едни към други, за да се намали секрета и риска от следоперативно кървене. Водозащитни превръзки се поставят обикновено след 24-48 часа.

Възможни нежелани ефекти след операцията на гърдата

Болка и дискомфорт

Не е геройство да понасяте болката и да „стискате зъби“ след операция на гърдата! При наличие на болка, в тялото се задействат определени биохимични и биофизични процеси, които биха затруднили възстановяването и зарастването на тъканите, затова са необходими обезболяващи средства. Обикновено те са назначени като редовни предписания, но има и такива при нужда, т.е. ако обезболяването не е достатъчно, може да се добави и друг медикамент. Ако превръзката е твърде стегната, медицинската сестра може да я освободи или смени.

Посиняване и оток

Посиняване и оток са възможни след операцията на гърдата, но те отшумяват с времето. Понякога са необходими 6-8 седмици след операцията за пълно възстановяване. Ако този период е по-дълъг – обърнете се към лекуващия ви лекар.

Серома или хематом

При по-големи раневи повърхности (мастектомия, лимфна дисекция, реконструкция) е възможно да се получи събиране на секрет в оперативната рана или т.нар. сером. Това е нормален процес на възстановяване след операция на гърдата и не бива да ви тревожи. Ако продължи по-дълго е възможно да се пунктира с игла, което е безболезнена процедура.Ако се получи събиране на кръв, в резултат на прокървяване след операцията, това може да наложи допълнителна операция за спиране на кървенето и дрениране. Ако е по-малко като количество, хематомът се резорбира от околните тъкани. При всички случаи преценката е на хирурга, извършил операцията. Възможно е да се наложи кръвопреливане.

Ранева инфекция

При по-продължителни операции на гърда (повече от 2 часа), обикновено по време на операцията се поставя венозен антибиотик, който по преценка е възможно да продължи 24-48часа следоперативно. Въпреки това, дори след изписване от болницата е възможно да се появи зачервяване в областта на раната, подуване, болка и затопляне. Това може да е признак на инфекция. Трябва незабавно да потърсите помощ от лекуващия лекар или личен лекар.

Нарушение на чувствителността

Възможно е да се намали чувствителността на кожата след мастектомия. Това е нормално, заради прекъсването на нервни окончания. При лимфна дисекция е възможно да се наруши чувствителността на вътрешната част на мишницата или скованост в рамото, както и нестабилност в областта на гърба („люлееща се лопатка“, или winging scapula).

Белези

За съжаление, белезите са неизбежни при всяка операция на гърдата. Обикновено всеки организъм образува белези по различен начин. Добре е процеса на зарастване да се следи от лекуващия хирург, за да не се допусне дехисценция (отваряне на раната), инфекция или хипертрофия на белега (келоид).

Кординг (cording)

Възможно е образуването на т.нар. „струна“ или опъване в областта на мишницата, дори и седмици след операцията. Причината е неизвестна и се предполага уплътнение на лимфен съд или венозна тромбоза. Физиотерапия би била полезна за възстановяването в този случай.

Лимфедем на ръката

При аксиларна лимфна дисекция (премахване на всички лимфни възли в подмишничната ямка) е възможно да се получи оток на ръката. Това е едно от най-честите усложнения. Физиотерапията е важен метод за намаляване на рискът от оток. Възможно е да се постави ластичен ръкав за определен период от време. Процедура като лимфна дисекция трябва да се прецени много внимателно и да се извършва само при наличие на показания (доказателство за наличие на метастази в лимфните възли – доказани с биопсия, на скенер или др. метод или препоръки на онколога). Когато е възможно се препоръчва сентинелна лимфна биопсия, а и вече е отживелица да се извършва лимфна дисекция при всеки карцином – множество проучвания са доказали, че този метод няма предимства и не намалява риска от метастази, но със сигурност увеличава рисковете от лимфедем, нарушена чувствителност, скованост в рамото и др.

Четете още:

• Опознайте гърдите си! Съвети за профилактика и самонаблюдение >>>
• Мамографията е безопасна, когато се прави по-рядко от веднъж годишно >>>
• Малките тумори на гърдата – голямо предизвикателство за хирурзите >>>
• Мастектомията е неизбежна в няколко случая. Ето кои са те… >>> 
• Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза >>>

Множество ретроспективни и проспективни проучвания са доказали, че няма съществена разлика в преживяемостта, сравнявайки мастектомия (премахване на гърдата) с локална ексцизия (отстраняване на тумора със запазване на гърдата). Това се отнася за пациенти, при които могат да се приложат като алтернатива и двете процедури, и да се постигне оптимален онкологичен резултат – да се отстрани тумора и засегнатите лимфни възли (ако има такива).

Доказано е също така, че за пациентите има огромно значение както онкологичния, така и козметичния резултат.

Съществуват три основни метода за оперативно лечение на карцинома на гърдата, както следва:

• да се съхрани гърдата,
• да се направи реконструкция или
• да се премахне млечната жлеза като се остави “плосък гръден кош”.

Изключително важно за самочувствието, самооценката и психологическата нагласа на пациента е какъв от посочените методи ще се избере и приложи, тъй като целта на всяко лечение е да възвърне нормалния начин на живот на пациента и да съхрани възможно най-пълно физическото и психическото му здраве.

Тенденциите в оперативното лечение на карцином на гърдата в световен мащаб са насочени към минимално инвазивни и травматични процедури за постигане на максимален онкологичен и козметичен резултат.

В последните години е крайно незадоволително да се предприемат максимално радикални операции (отстраняване на цели органи с подлежащи тъкани и широки, лимфни дисекции), защото е доказано още преди десетилетия, че подобни операции не водят до по-бързо или по-гарантирано излекуване, но със сигурност водят до по-висок риск от травматизиране на пациента – асиметрия на гръдния кош, оток на ръката, загуба на чувствителност, намалени двигателни възможности и др.

При ранна диагноза, ефективна профилактика и изградени звена, които да са наясно с функциите и задълженията си, честотата на мастектомии би спаднала под 50%. От друга страна трябва да бъде ясно, че мастектомията не гарантира със 100% сигурност, че туморът няма да се появи отново. Това е така, защото е доказано, че при мастектомия остава между 3% и 9% жлезна тъкан на мястото на операцията.

Важно е да се знае, че една разширена локална ексцизия (лампектомия или „премахване на тумора в здраво“) също може да завърши с мастектомия. Ако туморът не е отстранен в „чисти“ от туморни клетки граници и няма възможност за ре-ексцизия (допълнително изрязване на обхванатата от туморни клетки граница) или се очаква по-лош козметичен резултат от мастектомия, в тези случаи се препоръчва отстраняване на млечната жлеза. За Великобритания, проучване е установило, че това са 1 на всеки 5 оперирани със съхраняваща жлезата операция.

ПОКАЗАНИЯ ЗА МАСТЕКТОМИЯ

• Голям тумор (> 3 см) или размер на гърдата, непозволяващ локална ексцизия
• Тумор, обхванал цялата гърда
• Множество тумори в гърдата, непозволяващи локална ексцизия с постигане на максимален онкологичен и добър козметичен резултат
• Тумор, неповлияващ се от неоадювантна химиотерапия (ХТ, която се започва преди операцията с цел да се намали размерът на тумора) и да се даде възможност за съхраняваща гърдата операция
• Когато вече е опериран тумор на същата гърда и е проведено лъчелечение, тъй като повторно лъчелечение, значително би повишило честотата на кожните тумори в мястото на лечение
• Неинвазивен карцином (DCIS), обхванал голям обем от гърдата
• Решение на пациентът, който от психологически аспект би предпочел премахване на гърдата (дори и да няма медицински показания за това)
• След локална ексцизия на тумор, когато все още има туморни клетки в границите на отстранената тъкан и не е възможно отнемане на повече тъкан от жлезата

Източник: https://www.nhs.uk/conditions/mastectomy

МАСТЕКТОМИЯТА В ЦИФРИ

За Великобритания, делът е под 43%, в т.ч. влизат и пациентите с незабавна реконструкция на гърда!

ПРЕДИМСТВА НА МАСТЕКТОМИЯТА

• По-малък риск от рецидив на тумора.
• Не се налага лъчетерапия след операцията.
• По-малък риск от последваща операция.

ПОКАЗАНИЯ ЗА РАЗШИРЕНА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ СЪС ЗАПАЗВАНЕ НА ГЪРДАТА

• Малък, моноцентричен тумор за размерите на съответната жлеза (обикновено под 3 см).
• Неинвазивен карцином с малки размери.
• Субклиничен карцином (който не се опипва при клиничен преглед), но се „вижда“на мамография, ехграфия (по-рядко), или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
• Млад пациент.
• Възможност за последваща лъчетерапия в мястото на тумора.
• Предпочитание на пациента, както и съдействие от негова страна.
• Локация на тумора.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА РАЗШИРЕНА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ СЪС ЗАПАЗВАНЕ НА ГЪРДАТА

АБСОЛЮТНИ

• Локално разпространено заболяване.
• Мултицентричност.
• Дифузно разпространени микрокалцификати (съмнителни за злокачествени).
• I или II триместър от бременността.
• Пациенти, доказани носители на BRCA I или BRCA II ген.
• Вече проведена лъчетерапия на гръдния кош.

ОТНОСИТЕЛНИ

• Инвазивен лобуларен карцином (ILC).
• Лобуларен карцином „ин-ситу“(LCIS).
• Наличие на наследственост.
• Наличие на автоимунни заболявания по типа на склеродермия, лупус и др. с лоша толерантност към лъчетерапия.

  ПРЕДИМСТВА НА СЪХРАНЯВАЩИТЕ ГЪРДАТА ОПЕРАЦИИ

• По-добър козметичен резултат
• Не се налага реконструкция или носене на протеза
• По-малко травматична процедура с по-бързо възстановяване.

Ако е възможно да се направи по-малко травматичната операция и да се постигне също така добър онкологичен резултат, то това е за предпочитане. Козметичният резултат е многократно по-добър при правилно планирана онкопластична процедура за съхраняване на млечната жлеза и за премахване на тумора.

Проведено е проучване в три болнични центъра във Великобритания, които следват единни национални критерии за оперативен подход към рака на гърдата. Анкетирани са 65 пациента. Болничните центрове са анализирани и разделени на такива с ниска честота и такива със средна към висока честота на мастектомиите. Установено е, че решението за това да се направи мастектомия зависи от насоките, които дават хирурзите, както и от информацията, която получава пациента и не на последно място – от подкрепата, която получава пациентът в съответния медицински център.