Кога се налага мастектомия и кога може да се запази гърдата?

Множество ретроспективни и проспективни проучвания са доказали, че няма съществена разлика в преживяемостта, сравнявайки мастектомия (премахване на гърдата) с локална ексцизия (отстраняване на тумора със запазване на гърдата). Това се отнася за пациенти, при които могат да се приложат като алтернатива и двете процедури, и да се постигне оптимален онкологичен резултат – да се отстрани тумора и засегнатите лимфни възли (ако има такива).

Доказано е също така, че за пациентите има огромно значение както онкологичния, така и козметичния резултат.

Съществуват три основни метода за оперативно лечение на карцинома на гърдата, както следва:

да се съхрани гърдата,
да се направи реконструкция или
да се премахне млечната жлеза като се остави “плосък гръден кош”.

Изключително важно за самочувствието, самооценката и психологическата нагласа на пациента е какъв от посочените методи ще се избере и приложи, тъй като целта на всяко лечение е да възвърне нормалния начин на живот на пациента и да съхрани възможно най-пълно физическото и психическото му здраве.

Тенденциите в оперативното лечение на карцином на гърдата в световен мащаб са насочени към минимално инвазивни и травматични процедури за постигане на максимален онкологичен и козметичен резултат.

В последните години е крайно незадоволително да се предприемат максимално радикални операции (отстраняване на цели органи с подлежащи тъкани и широки, лимфни дисекции), защото е доказано още преди десетилетия, че подобни операции не водят до по-бързо или по-гарантирано излекуване, но със сигурност водят до по-висок риск от травматизиране на пациента – асиметрия на гръдния кош, оток на ръката, загуба на чувствителност, намалени двигателни възможности и др.

При ранна диагноза, ефективна профилактика и изградени звена, които да са наясно с функциите и задълженията си, честотата на мастектомии би спаднала под 50%. От друга страна трябва да бъде ясно, че мастектомията не гарантира със 100% сигурност, че туморът няма да се появи отново. Това е така, защото е доказано, че при мастектомия остава между 3% и 9% жлезна тъкан на мястото на операцията.

Важно е да се знае, че една разширена локална ексцизия (лампектомия или „премахване на тумора в здраво“) също може да завърши с мастектомия. Ако туморът не е отстранен в „чисти“ от туморни клетки граници и няма възможност за ре-ексцизия (допълнително изрязване на обхванатата от туморни клетки граница) или се очаква по-лош козметичен резултат от мастектомия, в тези случаи се препоръчва отстраняване на млечната жлеза. За Великобритания, проучване е установило, че това са 1 на всеки 5 оперирани със съхраняваща жлезата операция.

ПОКАЗАНИЯ ЗА МАСТЕКТОМИЯ

Голям тумор (> 3 см) или размер на гърдата, непозволяващ локална ексцизия
Тумор, обхванал цялата гърда
Множество тумори в гърдата, непозволяващи локална ексцизия с постигане на максимален онкологичен и добър козметичен резултат
Тумор, неповлияващ се от неоадювантна химиотерапия (ХТ, която се започва преди операцията с цел да се намали размерът на тумора) и да се даде възможност за съхраняваща гърдата операция
Когато вече е опериран тумор на същата гърда и е проведено лъчелечение, тъй като повторно лъчелечение, значително би повишило честотата на кожните тумори в мястото на лечение
Неинвазивен карцином (DCIS), обхванал голям обем от гърдата
Решение на пациентът, който от психологически аспект би предпочел премахване на гърдата (дори и да няма медицински показания за това)
След локална ексцизия на тумор, когато все още има туморни клетки в границите на отстранената тъкан и не е възможно отнемане на повече тъкан от жлезата

Източник: https://www.nhs.uk/conditions/mastectomy

МАСТЕКТОМИЯТА В ЦИФРИ

За Великобритания, делът е под 43%, в т.ч. влизат и пациентите с незабавна реконструкция на гърда!

ПРЕДИМСТВА НА МАСТЕКТОМИЯТА

По-малък риск от рецидив на тумора.
Не се налага лъчетерапия след операцията.
По-малък риск от последваща операция.

ПОКАЗАНИЯ ЗА РАЗШИРЕНА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ СЪС ЗАПАЗВАНЕ НА ГЪРДАТА

Малък, моноцентричен тумор за размерите на съответната жлеза (обикновено под 3 см).
Неинвазивен карцином с малки размери.
Субклиничен карцином (който не се опипва при клиничен преглед), но се „вижда“на мамография, ехграфия (по-рядко), или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
Млад пациент.
Възможност за последваща лъчетерапия в мястото на тумора.
Предпочитание на пациента, както и съдействие от негова страна.
Локация на тумора.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА РАЗШИРЕНА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ СЪС ЗАПАЗВАНЕ НА ГЪРДАТА

АБСОЛЮТНИ

Локално разпространено заболяване.
Мултицентричност.
Дифузно разпространени микрокалцификати (съмнителни за злокачествени).
I или II триместър от бременността.
Пациенти, доказани носители на BRCA I или BRCA II ген.
Вече проведена лъчетерапия на гръдния кош.

ОТНОСИТЕЛНИ

Инвазивен лобуларен карцином (ILC).
Лобуларен карцином „ин-ситу“(LCIS).
Наличие на наследственост.
Наличие на автоимунни заболявания по типа на склеродермия, лупус и др. с лоша толерантност към лъчетерапия.
ПРЕДИМСТВА НА СЪХРАНЯВАЩИТЕ ГЪРДАТА ОПЕРАЦИИ
По-добър козметичен резултат
Не се налага реконструкция или носене на протеза
По-малко травматична процедура с по-бързо възстановяване.

Ако е възможно да се направи по-малко травматичната операция и да се постигне също така добър онкологичен резултат, то това е за предпочитане. Козметичният резултат е многократно по-добър при правилно планирана онкопластична процедура за съхраняване на млечната жлеза и за премахване на тумора.

Проведено е проучване в три болнични центъра във Великобритания, които следват единни национални критерии за оперативен подход към рака на гърдата. Анкетирани са 65 пациента. Болничните центрове са анализирани и разделени на такива с ниска честота и такива със средна към висока честота на мастектомиите. Установено е, че решението за това да се направи мастектомия зависи от насоките, които дават хирурзите, както и от информацията, която получава пациента и не на последно място – от подкрепата, която получава пациентът в съответния медицински център.

„До Лондон и назад“ – интервю на Д-р Вълкан Иванов пред БНР – Радио Варна

В интервюто на Емилия Николова (Радио Варна) „До Лондон и назад“ , Д-р Вълкан Иванов признава, че се е върнал, понеже има дълг към България и за него има голямо значение дали ще помага на българските или на английските пациенти.
Какъв е опитът от Англия, който варненският хирург се опитва да приложи у нас, чуйте в разговора на Емилия Николова с д-р Иванов:

– Това направление, което сега се обособява в Англия е онкопластичната хирургия. Преведено на български това е хирургия на гърда – от диагнозата на заболяването до реконструкция на самата гърда. Това, което в България не се прави са т.нар. локализирани ексцизии т.е. карциноми на гърдата, които клинично не могат да се открият, а се откриват само на профилактични прегледи, да се отстранят на стадий нула, когато заболяването не е животозастрашаващо, а процентът на излекуване е над 95%. Статистиката, която си водя показва, че за 2016 и 2017 година имам 168 оперирани карцинома в Англия, а през юни тази година пак там оперирах 40 карцинома.

– На стадий нула ли са тези карциноми?

– Не, това е обща група пациенти. Тези със стадий нула са около 80 % от всички операции. Високият процент се дължи на факта, че в Англия има строго определена система за профилактика на рака на гърдата или т.нар. скрининг. Всяка жена на възраст от 50 до 70 години получава писмо със записан час за мамография. И така се спестяват много пари на здравната система.

– У нас няма подобен скрининг, а профилактиката се провежда единствено кампанийно.

– Да, има такива фондове по линия на Европейски фондове. Например по програмата „Спри и се прегледай“ между 2009 и 2014 година са изхарчени няколко милиона евро, за да се диагностицират 90 карцинома на гърда. Не смятам, че сме толкова богата държава, за да си позволим подобен лукс. Мои колеги лични лекари също не са наясно с тази скринингова програма. Те казват, че правилата се променят с такава скорост, че се страхуват да ги приложат, защото всяко следващо отменя предходното и в един момент те са в нарушение. Добра практика бяха мобилните рентгенови единици, които навремето правеха профилактичните мамографии. Ако се въведат отново и ако има национална профилактична програма, то тогава ще се появи необходимост от хирурзи като мен, които могат да оперират микроскопични карциноми на пациенти, които без профилактика, трудно биха разбрали, че имат такова заболяване.

– У нас всяка година се увеличават парите за здраве, българинът обаче става все по-болен. Ако вие бяхте в позицията на здравен министър, какви мерки бихте предприел, така че и пациентите да са доволни, а и вие лекарите да не бягате в чужбина?

– Ако се предприемат сериозни мерки по отношение профилактиката на заболяванията, ако вниманието на лекарите се насочи в тази посока, то това ще доведе до по-малко сериозни заболявания, които да налагат по-скъпо лечение. Освен това клиничните пътеки, които са описани от НЗОК, имат нужда от по-честа ревизия. Аз заминах за Англия в края на 2011 година и оттогава не забелязвам, поне по пътеките, по които аз работя, да има някаква промяна. Медицината е като компютърните технологии – непрекъснато навлизат нови неща, нови медикаменти, нова апаратура и оборудване, които за да си позволи една болница да ги има, тя трябва да има някакъв ресурс. Качеството на лечение на някои заболявания се определя не само от лекаря, въпреки че трябва да сме подготвени и да участваме в международни конгреси и обучения, но и да сме запознати с това, което го има по света и рано или късно е навлезе в нашата страна. Здравният министър сам по себе си не може да се справи със ситуацията. По-скоро сериозно подготвени мениджъри и финансисти могат да променят нещата, а лекарите да бъдат един вид адвайзъри и да насочват цифрите.

– А има ли в Англия обратна връзка между пациентите и здравната им каса?

– Въз основа на броя на специалистите на болницата се отпуска определен бюджет. Когато личен лекар насочи пациент към специалист, личният лекар изплаща от своята сума пари на болницата за конкретната консултация. Удовлетвореността на пациентите оказва влияние върху качеството на медицинското обслужване. Това, което го няма в България, го има в Англия и мисля, че е добре да се направи е годишна оценка на лекаря. Една от графите е дали пациентите са доволни от този лекар. Другите критерии са колегиалност, съхранение на медицинската информация, участия в конгреси, публикации… Близо 20 са критериите, по които се оценява годишната работа на лекаря. Веднъж на пет години тяхната централна лекарска комисия ресертифицира лекаря за следващите пет години. Докато в България взимаш специалност хирургия през 1980 година и докато се пенсионираш можеш да си с тази спецалност, докато в Англия не е така, там е за пет години. Това стимулира колегите да се интересуват и да променят оперативните си техники и посоките на лечение в зависимост от новостите. В България няма система, която да накара лекаря да промени нещо в практиката си, дори и нещо ново да се е случило, дори и всички болници в града да работят по тази система, той има възможността да си работи, както са го учили преди 40-50 години и няма никакъв контрол над това. Скоро говорих с колега-хирург, високо квалифициран с много пациенти, добър хирург като техника и подход към пациентите. Опитах се да прокарам някои от новите идеи, но той ми отвърна, че оперира от 1980 година – тогава съм бил на три години и не е редно да му давам съвети.

– Това не бива да ви отказва…

– В никакъв случай. Напротив, това повече ме мотивира. Ще бъде труден този преход от старото към новото, ще отнеме доста време и усилия, но затова сме върнали.

– От това, което казвате си мисля, че би било добре завършилите у нас медицина да отидат да работят зад граница, да понатрупат опит и да си дойдат, защото иначе няма как да сме в крак със световните тенденции в медицината?

– В някои държави е задължително. Колеги от Индия, Пакистан и Шри Ланка имат задължително две години международен опит. Две години практикуват в Англия, а през това време работните им места се пазят. В България има лекари, които от завършване на образованието си работят в една болница и се пенсионират в същата болница. Не е лошо да си лоялен, но не мисля, че тридневен курс би могъл да преквалифицира лекаря и да го накара да промени подходите и тактиката си коренно.

1 ноември 2018 г.
Емилия Николова, БНР – Радио Варна

Интервюто „До Лондон и назад“ ще откриете и в сайта на БНР – Радио Варна:
http://bit.ly/RadioVarna-ValkanIvanov

Интервю за радио Варна - БНР, 1 ноември 2018 — „До Лондон и назад“ – Интервю на Д-р Вълкан Иванов за БНР

Четете още:

Мамографията е безопасна, когато се прави по-рядко от веднъж годишно

Д-р Иванов, за профилактичните прегледи се препоръчва на жените мамография през определени периоди. Доколко ефективен е този метод? Прочетох информация, че мамографията не хваща всеки тумор, заради разликите в структурата на самата гърда при различните жени.
Профилактиката на карцинома на гърдата чрез мамография е най-разпространена, тъй като методът е надежден и евтин. Единственото изследване, което е с по-голяма диагностична достоверност е ядрено-магнитният резонанс (ЯМР), но този метод е скъп и се прилага само в изолирани случаи, когато данните, получени от мамография или ехография на жлезите, са недостатъчни за поставяне на точна диагноза.
Методът мамография е безопасен, когато се извършва по-рядко от веднъж годишно. В повечето страни в Европа, профилактиката на рака на гърдата се извършва чрез мамография, веднъж на 3 години за възрастовата група 50-70 г.
Разбира се, възможно е да се пропусне малък карцином или предраково състояние при мамография – все пак е намесен човешки фактор, качество на апаратурата (в България все още се използват рентгенови плаки, а не дигитални мамографи), освен това има и т.нар. интервални тумори (тумори, които възникват между два профилактични прегледа).

Кога се налага мамография и кога ехография?
Мамографията не замества ехографията и обратно! Мамографията може да види микрокалцификати от няколко милиметра, а ехографията не би могла да ги различи. Ехографията, от друга страна, отдиференцира киста от солиден тумор, дава достъп за биопсия, отдиференцира нормални от абнормални лимфни възли и т.н.
Ехографско проследяване се прави при жени под 40 г., а мамография – над тази възраст. Понякога се налагат двете изследвания за по-точна диагноза или когато има неясноти.
При рискови пациенти: такива с фамилна обремененост и BRCA-носители, се налага по-често наблюдение с мамография – веднъж годишно и клиничен преглед.

Оказва се, че не поставяме разлика между тумор и рак, когато говорим. Каква е разликата между тях?
Туморът не означава непременно рак и ракът не означава тумор. Тумор се превежда от латински като „подутина“. Може да има доброкачествена подутина (киста, фиброаденом или друго), която не налага операция на всяка цена, както и рак, без наличие на подутина (неинвазивен тумор и микрокарцином).
Най-условно туморите на гърдата могат да се разделят на две групи: инвазивни и неинвазивни.
Неинвазивните (ин ситу) тумори се отличават от инвазивните тумори по това, че не могат да навлязат в лимфните и кръвоносни съдове и да се разпространят, за разлика от инвазивните тумори, които имат потенциал да метастазират (да се разпространяват).
Някои от неинвазивните тумори имат потенциал след известно време да се превърнат в инвазивни. Затова при тях се налага оперативно лечение за отстраняването им, но много рядко се налага биопсия на лимфни възли.
Всички инвазивни тумори налагат оперативно лечение и вземане на проба от лимфните възли от мишницата от същата страна (т.нар. сентинелна лимфна биопсия). Ако преди операцоята е установено на скенер, ехография или чрез биопсия (вземане на проба), че има разпространение на тумора в лимфните възли, тогава се препоръчва отстраняване на всички лимфни възли в подмишничната ямка и под пекторалните мускули.

Как може да се разбере какъв вид е туморът?
За да се разбере какъв тип е туморът, задължително е взимането на проба от него, преди операцията. Така се планира по-добре и в детайл самата операция, има ли нужда от вземане на проба от лимфните възли (както е при инвазивните тумори) или не (както е при ин ситу туморите).

Статията на Д-р Вълкан Иванов със заглавие „Мамографията е безопасна, когато се прави по-рядко от веднъж годишно“ е публикувана във вестник Доктор – година XVIII, брой 43 (861), 22 октомври 2018 г.

Изготвил материала: Милена Василева

Още:
>>> Опознайте гърдите си! Съвети за профилактика и самонаблюдение

Малките тумори на гърдата – голямо предизвикателство за хирурзите

С напредъка в медицинските технологии и особено в образната диагностика, възникват нови предизвикателства в лечението на рака на гърдата, несъществували до скоро.

Откриване на карциноми с размер от няколко милиметра…

Скринингът за рак на гърдата, въвеждането на ЯМР в арсенала от образни изследвания, възможността за допълнителни мамографски проекции (извън стандартните кранио-каудална и латеро-медиална) дават възможност за откриване на карциноми с размер от няколко милиметра, които са дори извън съвременните класификации. Тези тумори се описват като случайни находки и са известни в западната литература като „screen detected tumours„.

Статията на Д-р Вълкан Иванов е публикувана в списание MedPost – медицинско списание от лекари за лекари – брой 27, 2018 г.
За повече информация и преглед на материала, кликнете ТУК.

Тумор не означава рак и рак не означава тумор

Защо тумор не означава рак и рак не означава тумор? Каква е разликата?

Гърдите при жените са различни по форма и по големина. Всъщност при повечето жени няма абсолютна симетрия между лявата и дясната гърда. За да се определи с точност дали има промяна в плътността, формата, цвета на кожата на гърдата, в зърното или друга промяна, които налагат консултация с медицински специалист, всяка жена трябва да познава анатомията на своите гърди:

Структура на гърдата

Тази част на гърдата, която е разположена централно и е с по-тъмна пигментация се нарича ареола (areola). Цветът е различен при жени от различни раси, както и при жени с рус и кестеняв цвят на косата. Зърното или т.нар. мамила (nipple) представлява по-релефната част в центъра на ареолата. Това е краен участък на млечните канали, които отвеждат кърмата в посока към зърното с цел подпомагане процеса на кърмене при новороденото бебе.

Процесът на формиране на кърмата е сложен и интересен. В гърдата има разпръснати млечни лобули, които произвеждат млякото и са от жлезист характер. Те са свързани с мрежа от малки каналчета, наричана „дърво на живота“. Наричат се дукти (ducts). Те се обединяват към центъра на гърдата и стават все по-големи, докато накрая, достигайки ареолата са най-големи и се наричат главни млечни канали. Всички тези лобули и канали се придържат от система от съединителна тъкан.

В гърдата има и сложна система от артерии, вени, лимфни съдове и нерви. Кръвоносните съдове доставят богата на кислород и хранителни вещества кръв и отвеждат използваната кръв обратно в посока към сърцето. Лимфната система е като „канализация“ на тялото – тя отвежда отпадните продукти от обмяната на веществата като: мъртви клетки, бактерии и други вредни вещества. Тази лимфна течност преминава през лимфни възли, които като малки филтри спират и унищожават бактерии, вируси и туморни клетки. Лимфната система има и друга функция: малките бъбрековидни бобчета, наречени лимфни възли съдържат клетки на имунитета, които като войници атакуват вражеските клетки. След това лимфната течност се влива във венозната система и се насочва към бъбреците за крайна филтрация. За съжаление тази система, както и кръвоносната, могат да транспортират и туморни клетки. Когато туморът наруши целостта на лимфните и кръвоносните съдове, туморните клетки могат да се разпространят в други части на тялото.

Тумор не означава рак и рак не означава тумор

Тумор се превежда от латински като „подутина„. Може да има доброкачествена подутина (киста, фиброаденом или друго), която не налага операция на всяка цена, както и рак без наличие на подутина (неинвазивен тумор и микрокарцином).

Най-условно туморите на гърдата могат да се разделят на две групи: инвазивни и неинвазивни:

Неинвазивните (Ин Ситу) тумори се отличават от инвазивните тумори по това, че не могат да навлязат в лимфните и кръвоносни съдове, и да се разпространят, за разлика от
Инвазивните тумори, които имат потенциал да метастазират (да се разпространяват).

Някои от неинвазивните тумори имат потенциал след известно време да се превърнат в инвазивни. Затова при тях се налага оперативно лечение за отстраняването им, но много рядко се налага биопсия на лимфни възли.
Всички инвазивни тумори налагат оперативно лечение и вземане на проба от лимфните възли от мишницата от същата страна (т.нар. сентинелна лимфна биопсия). Ако преди операцията е установено на скенер, ехография или чрез биопсия (вземане на проба), че има разпространение на тумора в лимфните възли, тогава се препоръчва отстраняване на всички лимфни възли в подмишничната ямка и под пекторалните мускули.

За да се разбере какъв тип е тумора, задължително е вземането на проба от него преди операцията

Така се планира по-добре и в детайл самата операция, има ли нужда от химиотерапия преди операцията (неоадювантна химиотерапия), има ли нужда от вземане на проба от лимфните възли (както е при инвазивните тумори) или не (както е при ин ситу туморите).

За да се установи наличието на проблем в гърдите е нужно внимание по отношение на:

Самонаблюдение. ВИЕ ПОЗНАВАТЕ ГЪРДИТЕ СИ НАЙ-ДОБРЕ! НАБЛЮДАВАЙТЕ СЕ!
Наблюдавайте за промени, които ви карат да чувствате гърдите си неестествено: за наличие на бучки, петна, зачервяване и вдлъбнатина на кожата с придръпване, едната гърда ако е неестествено по-голяма от другата,
наличие на кървенист секрет от зърното, наличие на симптом на „портокалова“ кожа, придръпване на зърното навътре, което не е било така преди, бучка в подмишничната ямка само от едната страна.
Правете самоблюдението през един и същ период в месеца, за да установите разлика, но не и преди цикъл защото тогава може да има плътни участъци, които в последствие да изчезнат.
Използвайте възглавничките на пръстите си, за да опипвате гърдата, а не цяла ръка.
Световните ръководства препоръчват мамография на всеки 3 години при жени на възраст между 50 и 70 години.
При наличие на двама или повече родственици, заболели от рак на гърдата, рак на яйчниците, рак на матката, както и родственици от мъжки пол, заболели от рак на гърдата, се препоръчва ежегоден преглед от мамолог, както и образна диагностика по преценка на лекуващия / наблюдаващия лекар, а при възможност и генетичен тест за носителство на BRCA I, BRCA II и др.

Ако имате въпроси по темата и желаете да получите компетентна информация, свързана с рака на гърдата, симптомите и начините на лечението на заболяването, можете да се свържете с Д-р Вълкан Иванов ТУК.

Други материали в блога на Д-р Вълкан Иванов:

Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза >>>

Операция на микрокарциномите води до пълно излекуване на гърдата

Статията на Д-р Вълкан Иванов със заглавие „Операция на микрокарциномите води до пълно излекуване на гърдата“ е публикувана във вестник Доктор – година XVIII, брой 31 (849), 30 юли 2018 г.

В статията Д-р Иванов засяга теми като:

разлика в ролята на скрининга за рак на гърдата у нас и във Великобритания,
фрапиращи факти за българската действителност и липсата на частни центрове за лечение на рак на гърдата,
какво обхваща специалността онкопластична хирургия,
съвместими ли са на практика пластичната и онкопластичната хирургия,
промяна в хирургичните техники,
амбицията да се стартира ранна диагностика и лечение на т.нар. микрокарциноми (субклинични тумори по-малки от 1 см) и как ранното откриване на микрокарциноми може да доведе до пълно излекуване на пациента,
защо индивидуалният подход към пациентите е задължителен и какво представлява инициативата One-Stop Clinic.

Повече за инициативата One-Stop Clinic

„Целта на One-Stop Clinic е всичко да се извърши в рамките на само една консултация. Пациентът ще бъде прегледан и консултиран от мен, насочен за образна диагностика (ехография, мамография и/или ЯМР – ядрено-магнитен резонанс на млечните жлези) и при нужда, ще му бъде извършена биопсия. Ние се ангажираме да се свържем с пациента с точна или предполагаема диагноза, както и с информация за бъдещите диагностични и терапевтични мероприятия.
Нашата нескромна цел е да се оперира само при показания, след предоперативно поставена диагноза и мнение на онкологичен комитет. Така на пациентите би се спестила ненужна или погрешна оперативна интервенция“, обяснява специалистът.

„Операция на микрокарциномите води до пълно излекуване на гърдата“ – в-к Доктор, 30 юли 2018

Други материали на Д-р Вълкан Иванов:

Лекция: Субклинични карциноми, установени чрез скрининг – микро тумори, изискващи „макро“ подход! Действаме ли или се „крием“?
Скринингът или активната профилактика на рака на гърдата в развитите европейски страни, в т.ч. и Великобритания е с доказани ползи по отношение на ранната диагностика и успешното лечение на субклиничните карциноми. Фактите показват значително подобряване на прогнозата от това заболяване и трайно излекуване на пациентите с карцином на гърдата … >>>
Статия в списание MedPost: Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза >>>

Участие в среща на тема „Предизвикателства и противоречия в медицинската онкология“

Д-р Вълкан Иванов участва в международна среща, организирана от Клуб Млад Онколог на тема „Предизвикателства и противоречия в медицинската онкология“ (Challenges & Controversies in Medical Oncology).

Презентацията на специалиста бе на тема Субклинични карциноми, установени чрез скрининг – микро тумори, изискващи „макро“ подход! Действаме ли или се „крием“? (Screen detected breast cancer. Micro mumors with macro approach. Are we acting or we are hiding?)

Кратко резюме на ЛЕКЦИЯТА

Скринингът или активната профилактика на рака на гърдата в развитите европейски страни, в т.ч. и Великобритания е с доказани ползи по отношение на ранната диагностика и успешното лечение на субклиничните карциноми. Фактите показват значително подобряване на прогнозата от това заболяване и трайно излекуване на пациентите с карцином на гърдата.

Скринингът в България обаче все още е мит. Би следвало той да се превърне в активна здравна политика, която ангажира всички звена от сектора на здравеопазването, имащи отношение към болестта.
Откритите по време на скрининг, както и интервалните карциноми, са неоткриваеми чрез класически клиничен преглед, а често и биват пропускани при изследване с ултразвук (ехограф). Същите тези тумори са изключително трудни за оперативно лечение и изискват съвременно оборудвано звено, опитен екип от специалисти, както и индивидуален подход и решения. Крайната цел е успешно онкологично лечение, съчетано с добър козметичен резултат.

Стандартите, описани в актуалните към днешна дата ръководства за лечение на рака на гърдата (NICE guidelines) във Великобритания изискват пълна онкологична диагноза на инвазивните тумори, както и и съчетаване на хирургична ексцизия на тумора със сентинелна лимфна биопсия (Sentinel Lymph Node Biopsy – SLNB). Този стандарт налага локализираната ексцизия като основен хирургичен метод при субклиничните карциноми. За целта са необходими профилирани в проблемите на млечна жлеза специалисти по образна диагностика, както и квалифицирани онкопластични хирурзи.
Онкопластичната хиругия предлага повече техники и подходи, намалява нуждата от дву- и повече етапни интервенции, както и сигурен онкологичен козметичен резултат.

Локализирана ексцизия при микро карциноми на млечна жлеза, съчетана със сентинелна лимфна биопсия (SLNB), посредством онопластични техники е решението за лечение на субклиничните инвазивни карциноми.

Screen detected breast cancer - Dr Valkan Ivanov — Screen detected breast cancer – Dr Valkan Ivanov

За събитието „Предизвикателства и противоречия в медицинската онкология“

Международната среща се проведе в хотел Империал Ризорт в к.к. Слънчев бряг от 17 до 20 май 2018 г. Повече информация е налична в сайта на организатора – Клуб Млад Онколог.

Снимки

Д-р Вълкан Иванов - среща Млад онколог, България — Д-р Вълкан Иванов

Д-р Вълкан Иванов като гост-лектор в среща по медицинска онкология

Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза

Статията на Д-р Вълкан Иванов „Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза“ е публикувана в списание MedPost – Медицинска поща от лекари за лекари – година III, брой 26, ноември/ декември 2017

статия на Д-р Вълкан Иванов в сп. MedPost — Сп. MedPost – стр. 57/ брой 26, 2017 г.

Онкопластична хирургия

През последното десетилетие се наблюдава значително понижение в броя на мастектомиите в сравнение с органо-съхраняващите операции на млечна жлеза. Тази тенденция съвпада и с нарастващите въпроси, свързани с едновременна или отложена реконструкция на гърда при пациенти, които се нуждаят от мастектомия.

Съществуват няколко причини за промяната в посока лечението на ранния операбилен карцином на гърдата:

биологичните характеристики на карцинома, базирани на резултатите от клинични проучвания
влиянието на медиите и съвременните тенденции
специализациите и обособени традиции в преподаването на онкопластични техники.

За период от 30 години, Bernard Fisher и John Benson провеждат обширни детайлни клинични и лабораторни изследвания, и установяват клинични, биологични и патологични концепции в поведението на карцинома на гърдата:

Не съществува съществена разлика в преживяемостта, сравнявайки само широка локална ексцизия (секторална резекция), широка локална ексцизия, съчетана с лъчетерапия или радикална мастектомия, но съществува значително по-малък риск от локален рецидив при по-агресивния тип операция.
Локалният рецидив е свързан с по-лоша преживяемост, но преживяемостта е същата, независимо от оперативните техники, а локалният рецидив не е причината, а просто индикатор за лоша прогноза.

Клиничните проучвания, проведени от двамата автори доказват, че мастектомията и широката локална ексцизия на тумора са сравними по отношение на преживяемостта, но значението, което се отдава на локалния рецидив е недооценено. Установява се, че локалният рецидив не е индикатор за далечни метастази и следователно лоша прогноза, а за взаимоотношението между гостоприемник и тумор, което в този случай показва по-голяма вероятност за наличие на далечни метастази. Хирурзите по всеки възможен начин се стремим към микроскопски чисти резекционни линии по време на първата хирургична интервенция, за да намалим шансовете за локален рецидив. Това може да доведе до т.нар. „свръх лечение“ на пациента, което от своя страна е свързано с по-лош козметичен резултат. Фишер налага теорията за „биологичен пре-детерминизъм“, която теория поддържа твърдението, че локалните рецидиви на повечето карциноми, сами по себе си не влошават общата преживяемост, а тогава възниква въпросът дали хирурзите не прилагат свръх лечение. Различните автори публикуват различни данни за допустимите рецидиви.

Влиянието на културните особености във всяко едно общество, както и влиянието на медиите също не са за подценяване. Например, в някои племена на Амазония се счита, че щом жената приключи с кърменето, едната й гърда трябва да се отстрани, за да може тя да борави по-добре с лък при лов.

В съвременното общество гърдите като орган са на почит в много направления на човешкото развитие и човешките емоции – религиозни, политически, еротични, литературни, комерсиални и др. Лесният и бърз достъп до всякаква информация доведе до предпазливост и наблюдателност, както и до профилактика на рака на гърдата и неговото лечение. Пациентите в съвременното общество вече не са пасивен фактор както в диагностиката, така и в превенцията и лечението. Те не са просто реципиенти на медицински опит и мъдрост, и това води до конкурентна среда сред медицинските специалисти, а това дава стимул за самоусъвършенстване.

В допълнение, пациентите с рак на гърдата очакват подробен план, ясна информация относно заболяването и алтернативи, което като процес може да направи една консултация доста трудна. Пациентите имат по-високи изисквания и очакват насоки за вземане на съвместно решение за плана на тяхното лечение, т.е. те желаят да участват активно в процеса на лечение.
Това може да се постигне само с индивидуален подход и достатъчно време за дискусия.

КАК СЕ ПОЯВИ НУЖДАТА ОТ ОНКОПЛАСТИЧНИ ХИРУРЗИ?

Наличието на превенция и скрининг на рака на гърдата в западното общество доведе до значително снижение на смъртността при това заболяване. Диагностицирането на „субклинични“ тумори с размер под 1 см и работата в мултидисциплинарен екип дадоха възможност за висока успеваемост при трайното излекуване на това заболяване. Преди епохата на скрининг и развитието на предоперативна биопсия и онкопластични техники, пациентите за планова процедура „ексцизионна биопсия“ и „мастектомия“ са били поставяни в края на оперативния списък и случаите биват делегирани на младшите хирурзи и специализанти.
Мултидисциплинарният подход променя изцяло стратегическото мислене като обсъждайки всеки индивидуален казус от различни ъгли може да доведе до промяна в плана с цел „down staging“, а това дава възможност за органо-съхраняваща операция и по-пасивен аксиларен подход. Възможно е да се окаже, че уловен на скрининг малък субклиничен тумор е мултицентричен, което пък да доведе до нуждата от мастектомия с едновременна реконструкция.Нарастващата честота на рака на гърдата, ранната диагностика на заболяването и активно търсещите информация пациенти налагат да се обособи отделно направление в общата хирургия, което направление да отдава еднакво значение на онкологичния и козметичния аспект. Допълнително, липсата на достатъчно пластични хирурзи доведе до разширяване на ресора на общите хирурзи, занимаващи се със заболявания на гърдата и профилирането им в областта на едномоментната реконструкция.Едномоментната реконструкция има редица предимства като: психологически момент пациентът да се събуди след операцията с гърда; по-добър козметичен резултат при използването на т.нар. “skin sparing mastectomy”; едноетапна хирургична интервенция; работа с неувредени от лъчетерапия тъкани и други.

ВЪПРОС: СЪВМЕСТИМИ ЛИ СА ПЛАСТИЧНАТА И ОНКОЛОГИЧНАТА ХИРУРГИЯ?

Неизбежно възниква конфликт! Стремежът на онкохирургът е да бъде максимално радикален и да намали рисковете от рецидиви и метастазиране. Това от своя страна води до лош козметичен резултат, тъй като тъканите не се щадят за сметка на безопасността. Въпреки целите на хирургическата ексцизия, постигането на ниска честота на рецидиви не означава по-дълга преживяемост. От друга страна, чистите резекционни линии са задължително условие, тъй като лъчелечение в комбинация с химиотерапия биха подобрили прогнозата и биха понижили рисковете от рецидив, но не и когато туморът не е отстранен напълно. Според последните корекции на международните ръководства (international guidelines) за инвазивен карцином, изискването е 1 мм чиста резекционна линия (според някои американски автори, една клетка е достатъчна граница), за DCIS – HIGH GRADE (дуктален карцином ин ситу, високостепенен) изискването е 2 мм+, тъй като е установен по-висок риск на рецидиви в сравнение дори и с инвазивния карцином. Пластичният хирург от своя страна има нужда от повече и от по-внимателно третирана тъкан, за да постигне оптимален козметичен резултат. Оптималната комбинация за постигане на добър резултат е екип от онко- и пластичен хирург. Тази необходимост е наложила обособяването на ново течение в общата хирургия, което да постигне безопасен онкологичен и максимален козметичен ефект при една разширена органо-съхраняваща операция или мастектомия. Този специалист също е подчинен на решенията на мултидисциплинарния екип и неговата роля се определя със съгласието на всички специалисти.

Онкопластичният хирург трябва да обсъди всички възможности за лечение, да предложи най-подходящите опции за реконструкция и да проследи пациента в следоперативния период, когато е най-висок рискът от усложнения. Това е специалист, който е обучен да прави оценка на риска и владее разнообразни техники от пластичната хирургия, и в крайна сметка който може да изведе пациента до реалистичен резултат.Комбинацията от сигурност в постигането на радикална и онкологично издържана хирургична интервенция, както и търсенето на оптимален козметичен резултат е наложила онкопластичната хирургия като самостоятелно звено в общата хирургия в страните от Западна Европа, и ще се наблюдава все по-голям интерес от страна на младите специализанти.

Библиография:

1. Guidubaldo Querci della Rovere, John R. Benson, Maurizio Nava, “Oncoplastic and Reconstructive Surgery of the Breast”, Taylor & Francis Group, Second edition, 2010

2. Mariotti, Carlo, „Oncologic Breast Surgery“, Springer, 2014

Четете още:

Опознайте гърдите си! Съвети за профилактика и самонаблюдение >>>
Мамографията е безопасна, когато се прави по-рядко от веднъж годишно >>>
Малките тумори на гърдата – голямо предизвикателство за хирурзите >>>
Онкопластична хирургия на гърда – нови стандарти >>>

Мастектомия – основни принципи

През последното десетилетие настъпи значителна промяна в хирургичните техники при операциите на гърда.

Операциите, при които се премахва цялата жлеза с надлежащата кожна повърхност, включително пекторалния мускул и всички аксиларни лимфни възли, останаха в историята на предходния век. Благодарение на ранната диагностика, напредъкът на онкологията, хирургията и образната диагностика, болшинството от пациентите могат да бъдат успешно лекувани чрез органо-съхраняваща операция, което подпомага запазването на контурите на тялото и естетичния вид.

Тази промяна в хирургичното течение е свързана с няколко фактора:

По-добро познаване на биологията и протичането на карцинома на гърдата
Напредък на адювантната терапия (химиотерапевтици, хормонална терапия, лъчелечение и др.)
Ранна диагностика.

Въпреки, че стремежите са насочени към органо-съхраняващи процедури, при някои пациенти с тумор над 3 см при по-малка гърда и с тумор под 3 см, както и при мултицентрични карциноми се налага мастектомия.

Напоследък се появи терминът профилактична мастектомия, при пациенти BRCA I и BRCA II носители, при които реконструкцията е задължителна. Ако при тези пациенти е показана следоперативна лъчетерапия, опциите за едновременна реконструкция се стесняват. При всеки един пациет, решението за терапевтичния план се обсъжда от мултидисциплинарен екип. Съхраняваща кожата мастектомия (СКМ) е хирургична интервенция със средна степен радикалност, като в двата полюса са парциалната резекция на гърдата (широката локална ексцизия) и като най-радикална е модифицираната радикална мастектомия.

СКМ е операция с оптимален онкологичен контрол и възможно най-добър козметичен ефект.

Реконструкцията на фона на СКМ може да бъде от субпекторален експандер до свободно или педикулирано миокутанно ламбо.

Първата СКМ е описана от Тот и Ламбърт през 1991 година.

Опознайте гърдите си! Съвети за профилактика и самонаблюдение.

Тази публикация цели да представи достъпна информация за нормалните възрастови изменения в гърдите, които настъпват в различни физиологични състояния, както и да изостри вниманието ви към необичайни промени.
Представена е и информация за скрининговите процедури.

Настоящата статия ще ви помогне да извършвате самонаблюдение на гърдите си и да придобиете по-голяма увереност в откриването на проблемни изменения в тях, както и ще ви даде повече яснота относно кои са случаите, в които е необходимо да потърсите медицинска помощ.
Това ще ви спести излишни тревоги, както и ще предотврати неглижирането на реални проблеми!

Повечето изменения в гърдите са доброкачествени, но в случай, че е налице рак на гърдата, колкото по-рано бъде диагностициран той, толкова по-добра би била прогнозата от него, а лечението – по-ефективно.

Какво представлява т.нар. „скрининг“?
В страни като Англия например, препоръките на специалистите са всички жени на възраст между 50 и 70 години да преминават през профилактична мамография, веднъж на всеки 3 години като част от националната програма в страната за профилактика на рака на гърдата.
Въпреки, че тази статия касае повече жените, във Великобритания се диагностицират средно по 340 мъже на година с рак на гърдата.

ВАШИТЕ ГЪРДИ

Млечната жлеза е орган, състоящ се от жлезна, мастна и съединителна тъкан. Гърдите са разположени върху предната стена на гръдния кош и се простират до мишницата. Жлезната тъкан е съставена от лобове с по-малки съставни части (лобули), които са продуциращите млечен секрет (кърма) части на гърдата. В периода на лактация (образуване на кърма за изхранване на бебето), млякото преминава през малки каналчета, наречени тубули към зърното, където се събират в по-големи канали за лесно кърмене. Ареолата е по-пигментирана тъкан в предната част, в която се намират мамилата (зърното) с крайните окончания на млечните каналчета и жлезите на Монтгомъри. Жлезите на Монтгомъри продуцират секрет за овлажняване на кожата на ареолата.

НОРМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ В ГЪРДИТЕ

По време на целия живот гърдите претърпяват промени, започвайки най-интензивно по време на пубертета, средната възраст и по време на менопаузата. Това се дължи на промените в нивата на половите хормони естроген и прогестерон.

КОГА ГЪРДИТЕ ЗАПОЧВАТ ДА СЕ РАЗВИВАТ?

Във възрастта 9-11 години започва развитието на жлезите, но не е необичайно, ако развитието започне и в по-ранна възраст. До 17-годишна възраст гърдите на момичето обичайно са напълно развити. Когато започне този процес се появява една малка подутина точно под зърното и ареолата (нар. пъпкуване). Когато тази подутина нараства, ареолата става по-тъмна и се уголемява, и зърното започва да проминира (изпъква). През този период момичето може да се оплаква от сърбеж, дразнене и дори болка в гърдите. Това е напълно нормално. Уплътняване на гърдите и болезненост са чести проблеми в този период. Бучка в гърдата през този периодчесто се оказва фиброаденома, напълно доброкачествено (не-раково) образувание в гърдата. На опипване фиброаденома е с гладка повърхност, подвижно образувание, твърда консистенция, може да бъде болезнено или без болка.

ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА ЦИКЪЛ

Естрогенът и прогестеронът играят важна роля в регулирането на цикъла при жената. Тези хормони са отговорни за промените, които настъпват в гърдите точно преди цикъл. Тежест и напрежение са чести симптоми преди цикъл. Може да се усеща също болка и възловатост. Обикновено след цикъл тези симптоми изчезват или отшумяват, въпреки, че някои жени могат да имат чувствителни и възлести гърди през цялото време. Много жени се оплакват и от болки по време на цикъл (циклична болка), което е нормално.

ПРОМЕНИ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ

Промяната в гърдите може да бъде първи признак на бременност. Много бременни жени усещат променена чувствителност в гърдите, като дразнене и напрежение (особено в областта на ареолите). Това се дължи на повишените нива на прогестерон и уголемяването на млечните канали. Самите гърди и ареолите наедряват, а зърната потъмняват, и това се запазва по време на цялата бременност.

ПО ВРЕМЕ НА КЪРМЕНЕ

По време на кърменето в гърдите се продуцира значително количество кърма за изхранване на новороденото бебе и гърдите могат да променят своя размер няколко пъти дневно в зависимост от ритъма на кърмене на бебето. Зърната често могат да станат болезнени и да се разранят, но с времето и това отшумява. Когато кърменето се преустанови, гърдите постепенно се възстановяват и възвръщат състоянието си преди бременността, въпреки, че могат да са друг размер и с по-мека консистенция.

ПРЕДИ, ПО ВРЕМЕ И СЛЕД МЕНОПАУЗА

След 30-те години обикновено настъпват възрастови изменения и жлезната тъкан се измества от фиброзна и мастна тъкан. Тъй като нивото на естрогени намалява, постепенно гърдите губят обем и плътност, стават по-меки и увисват. Промени като възли или болезненост са нормални в този период. Бучки в гърдите преди или по време на менопауза често са кисти (сакчета, изпълнени с течност). Болката (която може да се наложи да бъде лекувана с обезболяващи) може да не бъде свързана с цикъла. Изключително важно е да се обърнете към вашия личен лекар (джипи), особено що се касае до нови изменения в гърдите, дори най-често те да са доброкачествени.

ЧЕСТИ ПРОБЛЕМИ И СИМПТОМИ

Най-честите проблеми вероятно се дължат на доброкачествени изменения. Някои от тези проблеми могат да наложат лечение, но не е задължително. Например, болката около месечния цикъл на жената е нормално явление. Въпреки това трябва да се обърнете към своя лекуващ лекар, в случай ,че болката е продължителна и силна. Болезнеността в гърдите е често явление, особено при жени с по-голям бюст. Често се случва, когато има триене в подгръдната гънка, където се задържа влага и е възможно да се зачерви, да се появи и болка. Това се нарича интертриго и се нуждае от лечение. Може да се появи навсякъде, където има триене кожа в кожа. Има някои малки трикове, как да избегнете интертриго и да се предпазите от влошаване, в случай, че подобно състояние е налице.
Други доброкачествени състояния, които могат да доведат до промени в гърдите са т.нар. ДУКТЕКТАЗИЯ и ИНТРАДУКТАЛЕН ПАПИЛОМ.

ВАЖНО Е ДА СЕ НОСИ УДОБЕН СУТИЕН!

Размерът на бюста се променя многократно по време на живота поради менструалния цикъл, бременността и кърменето, менопаузата, както и при промени в телесното тегло. Носенето на подходящ и удобен сутиен е изключително важен момент, особено ако проблемите са свързани с болки в гръбнака или дискомфорт.

САМОНАБЛЮДЕНИЕ И САМОПРЕГЛЕД

Да бъдете самокритични към състоянието на гърдите си, независимо от възрастта, размера или формата е важна грижа!

Ракът на гърдата е най-разпространеното онкологично заболяване в Обединеното кралство и затова специалистите там съветват жените да бъдат самокритични и да извършват „самопрегледи“. Самокритични в този случай означава, че регулярните прегледи на гърдите под душа (веднъж или два пъти в месеца) – това ви прави най-добрият познавач на вашите гърдите и ако са налице някакви неочаквани промени, вие ще забележите първи! Така ще бъдете по-уверени, ако усетите някои от симптомите на рак на гърдата. Ако имате съмнения, по-добре уговорете среща с вашия личен лекар. Някои хора погрешно смятат, че бучката в гърдата непременно трябва да бъде съпроводена от симптоми като общо неразположение, лесна умора или загуба на енергия, но не винаги случаят е точно такъв.

КАК ДА ПРЕГЛЕЖДАТЕ ГЪРДИТЕ СИ?

Най-доброто време за самопреглед е по време на топъл душ, използвайки лосион за тяло. Мислено гърдата се разделя на четири квадранта + зоната зад зърното. Всеки квадрант се опипва с върха на пръстите внимателно, притискайки гърдата към ребрата. При малък обем жлеза може в право положение, а при по-големи или възлести гърди е добре да се самоизследвате в легнало положение, след душ.
Важно е да не се пропускат и зоните под мишниците.

ЛИСТ ЗА ОТМЯТАНЕ ПРИ САМОПРЕГЛЕД

– Оглед и притискане към ребрата – веднъж до два пъти в месеца.
Ако считате, че нещо е по-различно, обърнете се към своя лекуващ лекар.

КОИ СА ТРЕВОЖНИТЕ СИМПТОМИ?

При всяка жена гърдите изглеждат различно и са с различна плътност.
Някои жени са с по-твърди и възловати гърди, при други двете гърди могат да бъдат с различен размер и консистенция. При някои жени едното или двете зърна могат да бъдат потънали навътре, което може да е така заради самото развитие на гърдите и да не представлява проблем. Когато преглеждате гърдите си сами, наблюдавайте за необичайни промени.

Някои от най-честите промени в гърдите, които могат да бъдат симптоми на заболяване са:
1/ Промяна в размера и формата (обикновено е в едната гърда, по-рядко в двете)
2/ Бучка или уплътнение в гърдата
3/ Промяна в плътността или цвета на кожата (вдлъбнатина, издутина, „портокалова кора“, излющване, зачервяване, обрив)
4/ Промени в зърното и ареолата (зърното изглежда придърпано навътре, хлътнало, налице е изтичане на кръвенист или черен секрет, спонтанно или при притискане)
5/ Болка в гърдата и/или мишницата (обичайно придружено с бучка)
6/ Оток в подмишницата и/или гърдата.

КАКВО ДА ПРЕДПРИЕМА, АКО ОТКРИЯ ТАКИВА ПРОМЕНИ?

Д-р Вълкан Иванов е на ваше разположение, за да се прецени дали е налице проблем и доколко е сериозен той за Вашето здраве, както и дали се налагат последващи процедури.

>>> Към контакти