„Операциите с премахване на гърдата останаха в миналия век“ – интервю на Д-р Вълкан Иванов за вестник „Доктор“, брой 22 (943), година XX, 1 юни 2020 г.
Не всичко, което подлежи на биопсия, трябва да се оперира!
С последните промени в НРД 2020 се въведе като задължително изискване за всички оперативни интервенции на млечна жлеза, където има съмнение за карцином да се извършва предоперативна биопсия по амбулаторни процедури 44 и 24.
До голяма степен това облекчава травмата за пациентите, тъй като процедурата се извършва под локална анестезия и не се налага болничен престой, а освен това, отпада и архаичният метод „гефрир“, който е рисков, а може да даде и до неверен резултат.
Ако се докаже диагнозата карцином, задължително ще се наложи оперативно лечение под обща анестезия за отстраняване на тумора и засегнатите лимфни възли (ако има такива). Поради наличие на риск от усложнения като кървене, инфектиране на оперативната рана, ангажирани резекционни линии (наличие на остатъчен тумор), наличие на метастази в сентинелните лимфни възли, налагащо аксиларна лимфна дисекция (премахване на всички лимфни възли в мишницата от страната на тумора) е възможно да се наложи поредна оперативна намеса.
Ексцизионната биопсия (хирургична биопсия под обща анестезия) се налага само в изключително редки случаи, когато:
- след две неуспешни кор-биопсии няма ясна патологична диагноза;
- когато пациентът е с висок риск от кървене, което не би могло да се овладее консервативно;
- когато има доказана алергия към локални анестетици или
- това е предпочитание на пациента (което не би било опция, ако се разяснят в детайл ползите и рисковете от прилагането на двете процедури).
В епохата на съвременните диагностични методи, ексцизионната биопсия формира около 3% от всички биопсии на млечна жлеза. Не е оправдано да се извършва оперативна намеса за нещо, което може да се направи по-успешно в амбулаторни условия.
Не е маловажен и фактът, че след поставяне на диагноза „карцином“, пациентът има възможност да обсъди със своя лекуващ хирург възможностите за оперативно лечение на гърдата, аксиларните лимфни възли и ако се налага – методите на реконструкция.
Друг важен момент е възможността за стартиране на лечението с химиотерапия (неоадювантна химиотерапия), което се препоръчва в случаите на изключително агресивни тумори (HER+, triple negative, G3 и т.н) и е от жизненоважно значение за пациента. Този вид начално лечение може да намали размера на туморната формация и гърдата да бъде „спасена“.
Ползите от миниинвазивната кор-биопсия за пациентите са големи, а най-важния момент е, че се доближаваме към съвременните световни ръководства и практики за лечение на онкологичните заболявания на млечна жлеза.
Всеки тумор (доброкачествен или злокачествен), който е клинично представен (може да се опипа при обстоен хирургичен преглед), може да бъде „кор-биопсиран“, т.е процедурата да се извърши под локална анестезия без да се налага болничен престой и обща анестезия.
Не всеки тумор, който се диагностицира чрез образно изследване (ехография, мамография, ядрено-магнитен резонанс – ЯМР), но не се открива при клиничен преглед може да бъде успешно премахнат или биопсиран с хирургична интервенция (ексцизионна биопсия). При плътна жлеза с мастопатична преустройка, както и при по-голям размер на гърдата, рискът да се вземе материал от грешно място или недостатъчна част от тумора е голям. В тази връзка, в световната практика е въведена и процедурата биопсия под ядреномагнотографски и мамографски контрол. Тези методи са доказано най-прецизни за диагностика на заболяванията на млечна жлеза.
След хирургична (отворена) биопсия, в случаите, когато тя се окаже неуспешна, е почти невъзможно да се извърши кор-биопсия, заради прилежащия оток и хематом. От друга страна, при неуспешна кор-биопсия – когато няма достатъчно материал за диагноза или не е категоричен отговорът на патолога, след предварително маркиране на зоната, е възможно да се направи отворена биопсия.
Не съм привърженик на практиката всяка „бучка“ на гърдата да се биопсира само със скалпел. Нововъведените в страната ни медицински практики (наложени в развитите страни преди повече от 20 години) целят минимална психическа и физическа травма за пациента и постигането на максимално добър онкологичен и козметичен резултат.
Всеки хирург ежедневно трябва да завишава изискванията към себе си, към своите умения и знания, вместо да адаптира новостите към своята рутина.
За да възвърнем отново доверието на нашите пациенти, ние трябва да се постараем повече!
Каква е разликата между неоадювантна и адювантна химиотерапия?
Неоадювантната химиотерапия се започва преди оперативното лечение. След като пациентът е обсъден на онкологичен борд и е взето решение, че за него ползата от терапия преди операция ще бъде по-голяма, тогава се започва с т.нар. неоадювантна химиотерапия. Това е лечение, което цели от една страна, да се атакува моментално тумора, тъй като той е от агресивния тип карциноми, които се развиват бързо и рано дават метастази. И втората причина, най-основната, за да се започне неоадювантна химиотерапия, е да се намали размера на тумора. Чисто оперативно да се даде възможност за запазване на гърдата, т.е. ако има шанс да се избегне мастектомията и да се запази гърдата, като се отстрани само тумора. Това го дава неоадювантната химиотерапия.
Адювантната химиотерапия е лечение, което се провежда след оперативното лечение. Нейната цел е по-скоро да профилактира появата на тумора отново или ако има метастатични клетки някъде, било то в лимфни възли или в далечни органи и тъкани, адювантната химиотерапия да ги унищожи.
Изборът на подходящите химиотерапевтици е вече по преценка на лекуващите онколози. Те могат да бъдат в различни комбинации в зависимост от типа на тумора. Затова с хистологичния резултат, когато се определя морфологията на тумора, се уточняват и доста други важни неща, в т.ч. и степен на диференцираност на тумора. Например туморите, които са високодиференцирани, първо, по-късно дават метастази и се развиват по-бавно, а тези, които са по-ниско диференцирани, дават по-рано метастази и бързо се развиват. Но те са и по-чувствителни на химиотерапията. От друга страна, е важно да се установи дали туморът навлиза в кръвоносната и лимфната системи. Има и доста още фактори, според които онколозите преценяват по типа на тумора каква комбинация от съвременни химиотерапевтици да подберат.
Четете още:
- С кор-биопсия може да поставим точна диагноза рак на гърдата >>>
- Опознайте гърдите си! Съвети за профилактика и самонаблюдение >>>
- Мамографията е безопасна, когато се прави по-рядко от веднъж годишно >>>
- Малките тумори на гърдата – голямо предизвикателство за хирурзите >>>
- Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза >>>