Онкопластична хирургия на гърда – нови стандарти

Фондация „Експерти срещу рака“ организира в аулата на Втора хирургия, Александровска болница в София на 05.10.2019 г кръгла маса с хирурзи на тема „Онкопластична хирургия на гърда – нови стандарти“. 

Мисия на фондацията: „по-добра информираност, по-добро лечение и по-добро качество на живот на пациентите с онкологични заболявания.“

"Онкопластична хирургия на гърда – нови стандарти" - София, 5 октомври 2019 г.
От ляво на дясно: Д-р Вълкан Иванов, Д-р Красимир Шопов, Д-р Росица Кръстева, Д-р Светлин Николов

Бяха обсъдени:

  • Предложение за изменение на клиничната пътека за оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата.
  • Предложение за актуализация и реално остойностяване на клиничните пътеки (193.1, 193.2, 194, 200).
  • Онкопластична хирургия и центрове на гърда (Breast Units) – нови перспективи. Предложение за поемане цената на един имплант от НЗОК и Здравно осигурителните фондове.
Източник на снимките: SECF Фондация „Експерти срещу рака“ във Facebook

Четете още: 

  • Опознайте гърдите си! Съвети за профилактика и самонаблюдение >>>
  • Мамографията е безопасна, когато се прави по-рядко от веднъж годишно >>>
  • Малките тумори на гърдата – голямо предизвикателство за хирурзите >>>
  • Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза >>>

Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза

Статията на Д-р Вълкан Иванов „Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза“ е публикувана в списание MedPost – Медицинска поща от лекари за лекари – година III, брой 26, ноември/ декември 2017

Статия на д-р Вълкан Иванов в списание в MedPost, стр. 1
Сп. MedPost – стр. 56/ брой 26, 2017 г.
статия на Д-р Вълкан Иванов в сп. MedPost
Сп. MedPost – стр. 57/ брой 26, 2017 г.

 

Онкопластична хирургия

През последното десетилетие се наблюдава значително понижение в броя на мастектомиите в сравнение с органо-съхраняващите операции на млечна жлеза. Тази тенденция съвпада и с нарастващите въпроси, свързани с едновременна или отложена реконструкция на гърда при пациенти, които се нуждаят от мастектомия.

Съществуват няколко причини за промяната в посока лечението на ранния операбилен карцином на гърдата:

  • биологичните характеристики на карцинома, базирани на резултатите от клинични проучвания
  • влиянието на медиите и съвременните тенденции
  • специализациите и обособени традиции в преподаването на онкопластични техники.

За период от 30 години, Bernard Fisher и John Benson провеждат обширни детайлни клинични и лабораторни изследвания, и установяват клинични, биологични и патологични концепции в поведението на карцинома на гърдата:

  1. Не съществува съществена разлика в преживяемостта, сравнявайки само широка локална ексцизия (секторална резекция), широка локална ексцизия, съчетана с лъчетерапия или радикална мастектомия, но съществува значително по-малък риск от локален рецидив при по-агресивния тип операция.
  2. Локалният рецидив е свързан с по-лоша преживяемост, но преживяемостта е същата, независимо от оперативните техники, а локалният рецидив не е причината, а просто индикатор за лоша прогноза.

Клиничните проучвания, проведени от двамата автори доказват, че мастектомията и широката локална ексцизия на тумора са сравними по отношение на преживяемостта, но значението, което се отдава на локалния рецидив е недооценено. Установява се, че локалният рецидив не е индикатор за далечни метастази и следователно лоша прогноза, а за взаимоотношението между гостоприемник и тумор, което в този случай показва по-голяма вероятност за наличие на далечни метастази. Хирурзите по всеки възможен начин се стремим към микроскопски чисти резекционни линии по време на първата хирургична интервенция, за да намалим шансовете за локален рецидив. Това може да доведе до т.нар. „свръх лечение“ на пациента, което от своя страна е свързано с по-лош козметичен резултат. Фишер налага теорията за „биологичен пре-детерминизъм“, която теория поддържа твърдението, че локалните рецидиви на повечето карциноми, сами по себе си не влошават общата преживяемост, а тогава възниква въпросът дали хирурзите не прилагат свръх лечение. Различните автори публикуват различни данни за допустимите рецидиви.

Влиянието на културните особености във всяко едно общество, както и влиянието на медиите също не са за подценяване. Например, в някои племена на Амазония се счита, че щом жената приключи с кърменето, едната й гърда трябва да се отстрани, за да може тя да борави по-добре с лък при лов.

В съвременното общество гърдите като орган са на почит в много направления на човешкото развитие и човешките емоции – религиозни, политически, еротични, литературни, комерсиални и др. Лесният и бърз достъп до всякаква информация доведе до предпазливост и наблюдателност, както и до профилактика на рака на гърдата и неговото лечение. Пациентите в съвременното общество вече не са пасивен фактор както в диагностиката, така и в превенцията и лечението. Те не са просто реципиенти на медицински опит и мъдрост, и това води до конкурентна среда сред медицинските специалисти, а това дава стимул за самоусъвършенстване.

В допълнение, пациентите с рак на гърдата очакват подробен план, ясна информация относно заболяването и алтернативи, което като процес може да направи една консултация доста трудна. Пациентите имат по-високи изисквания и очакват насоки за вземане на съвместно решение за плана на тяхното лечение, т.е. те желаят да участват активно в процеса на лечение.
Това може да се постигне само с индивидуален подход и достатъчно време за дискусия.


КАК СЕ ПОЯВИ НУЖДАТА ОТ ОНКОПЛАСТИЧНИ ХИРУРЗИ?

Наличието на превенция и скрининг на рака на гърдата в западното общество доведе до значително снижение на смъртността при това заболяване. Диагностицирането на „субклинични“ тумори с размер под 1 см и работата в мултидисциплинарен екип дадоха възможност за висока успеваемост при трайното излекуване на това заболяване. Преди епохата на скрининг и развитието на предоперативна биопсия и онкопластични техники, пациентите за планова процедура „ексцизионна биопсия“ и „мастектомия“ са били поставяни в края на оперативния списък и случаите биват делегирани на младшите хирурзи и специализанти.
Мултидисциплинарният подход променя изцяло стратегическото мислене като обсъждайки всеки индивидуален казус от различни ъгли може да доведе до промяна в плана с цел „down staging“, а това дава възможност за органо-съхраняваща операция и по-пасивен аксиларен подход. Възможно е да се окаже, че уловен на скрининг малък субклиничен тумор е мултицентричен, което пък да доведе до нуждата от мастектомия с едновременна реконструкция.Нарастващата честота на рака на гърдата, ранната диагностика на заболяването и активно търсещите информация пациенти налагат да се обособи отделно направление в общата хирургия, което направление да отдава еднакво значение на онкологичния и козметичния аспект. Допълнително, липсата на достатъчно пластични хирурзи доведе до разширяване на ресора на общите хирурзи, занимаващи се със заболявания на гърдата и профилирането им в областта на едномоментната реконструкция.Едномоментната реконструкция има редица предимства като: психологически момент пациентът да се събуди след операцията с гърда; по-добър козметичен резултат при използването на т.нар. “skin sparing mastectomy”; едноетапна хирургична интервенция; работа с неувредени от лъчетерапия тъкани и други.

ВЪПРОС: СЪВМЕСТИМИ ЛИ СА ПЛАСТИЧНАТА И ОНКОЛОГИЧНАТА ХИРУРГИЯ? 

Неизбежно възниква конфликт! Стремежът на онкохирургът е да бъде максимално радикален и да намали рисковете от рецидиви и метастазиране. Това от своя страна води до лош козметичен резултат, тъй като тъканите не се щадят за сметка на безопасността. Въпреки целите на хирургическата ексцизия, постигането на ниска честота на рецидиви не означава по-дълга преживяемост. От друга страна, чистите резекционни линии са задължително условие, тъй като лъчелечение в комбинация с химиотерапия биха подобрили прогнозата и биха понижили рисковете от рецидив, но не и когато туморът не е отстранен напълно. Според последните корекции на международните ръководства (international guidelines) за инвазивен карцином, изискването е 1 мм чиста резекционна линия (според някои американски автори, една клетка е достатъчна граница), за DCIS – HIGH GRADE (дуктален карцином ин ситу, високостепенен) изискването е 2 мм+, тъй като е установен по-висок риск на рецидиви в сравнение дори и с инвазивния карцином. Пластичният хирург от своя страна има нужда от повече и от по-внимателно третирана тъкан, за да постигне оптимален козметичен резултат. Оптималната комбинация за постигане на добър резултат е екип от онко- и пластичен хирург. Тази необходимост е наложила обособяването на ново течение в общата хирургия, което да постигне безопасен онкологичен и максимален козметичен ефект при една разширена органо-съхраняваща операция или мастектомия. Този специалист също е подчинен на решенията на мултидисциплинарния екип и неговата роля се определя със съгласието на всички специалисти.

Онкопластичният хирург трябва да обсъди всички възможности за лечение, да предложи най-подходящите опции за реконструкция и да проследи пациента в следоперативния период, когато е най-висок рискът от усложнения. Това е специалист, който е обучен да прави оценка на риска и владее разнообразни техники от пластичната хирургия, и в крайна сметка който може да изведе пациента до реалистичен резултат.Комбинацията от сигурност в постигането на радикална и онкологично издържана хирургична интервенция, както и търсенето на оптимален козметичен резултат е наложила онкопластичната хирургия като самостоятелно звено в общата хирургия в страните от Западна Европа, и ще се наблюдава все по-голям интерес от страна на младите специализанти.


Библиография:

1. Guidubaldo Querci della Rovere, John R. Benson, Maurizio Nava, “Oncoplastic and Reconstructive Surgery of the Breast”, Taylor & Francis Group, Second edition, 2010

2. Mariotti, Carlo, „Oncologic Breast Surgery“, Springer, 2014

Предложение за съвместна работа към общопрактикуващи лекари

Казвам се Д-р Вълкан Иванов и съм специалист по Обща хирургия, като от 2012 година работя и специализирам в областта на онкопластичната и реконструктивна хирургия на гърда в Обединеното кралство.

Специалността Онкопластична хирургия е сравнително нова и обхваща доброкачествените и злокачествени проблеми на млечна жлеза, като включва и пластично-възстановителни техники за реконструкция на премахната млечна жлеза, частично възстановяване на млечна жлеза след т. нар. разширени ексцизии, възстановяване на ареола след реконструкция на гърда, оперативни техники за минимален белег, профилактични мастектомии при BRCA I и BRCA II положителни пациенти с едномоментна реконструкция и др.

След като се убедих в ефективността на западноевропейския подход в диагностиката, лечението и профилактиката на заболяванията на млечната жлеза, имам готовността да предложа качествено лечение, индивидуален подход, отговорност, информираност и дългосрочно проследяване за онкологично страдащите пациенти, и това с подкрепата на екипа от изявени професионалисти на Аджибадем Сити Клиник МЦ Варна, в т.ч. и на ръководителя на онкологичното звено доц. Калев.

Имаме амбиция да стартираме ранна диагностика и лечение на т. нар. „микрокарциноми“ (субклинични тумори < 1см). Те се срещат най-често във възрастта над 40 години, доказват се чрез мамо- или ехография, и ранното им оперативно лечение води до пълно излекуване като най-често не налага химиотерапия, а само лъчелечение и то в случаите, когато се касае за инвазивен карцином. При т.нар. инситу карциноми не се налага последваща химио- или лъчетерапия, като и аксиларна лимфна дисекция, тъй като те нямат метастатичен потенциал.

Целта ни е да се ръководим по съвременните онкологични консенсуси (Guidelines), а не от клиничния опит на отделни академични лица. По този начин, Вие и Вашите пациенти бихте могли да очаквате и изисквате съвременно и качествено лечение, независимо от лечебното заведение, което избирате.

Бих желал да споделя с Вас своя опит в индивидуалния подход към пациентите и последващата комуникация между специалистите.
Когато консултант по Обща медицина насочи за преглед към консултант от друга специалност, медицинската етика и добрата медицинска практика (Good Medical Practice, GCP) изискват да се изпрати подробен отговор на молбата за мнение, което да включва: обективна находка, проведени изследвания и манипулации, и терапевтичен или амбулаторен план. По този начин Вие ще бъдете информирани за всяка една стъпка, която се предприема и която касае здравето на Вашия пациент.

Съвместно с екипа на Аджибадем Сити Клиник МЦ Варна организираме т. нар. One-Stop Clinic. Пациент ще бъде прегледан и консултиран от мен, насочен за образна диагностика (ехография, мамография и/или ядрено-магнитен резонанс на млечните жлези), и при нужда ще му бъде извършена биопсия. Целта е всичко да се извърши в рамките на само една консултация. Ние се ангажираме да се свържем с Вас с точна или предполагаема диагноза, както и с информация за бъдещите диагностични и терапевтични мероприятия. Нашата нескромна цел е да се оперира само при показания след предоперативно поставена диагноза и мнение на онкологичен комитет. Така на пациентите би се спестила ненужна или погрешна оперативна интервенция.


В областта на онкологията на гърдата, оперативните методи, които предлагам на пациентите, включват:

  • Ексцизия/ ексцизия-биопсия на кожни лезии на гърдата и гръдния кош.
  • Ексцизия/ ексцизия-биопсия на лезии на гърдата, вкл. аксиларни лезии.
  • Локализирани ексцизии на микрокарциноми и хистологично съмнителни новообразувания (ехографски или мамографски маркирани лезии на гърда).
  • Разширени, локални ексцизии на гърда в комбинация със сентинелен лимфен възел при карциноми Т1/Т2, позволяващи органосъхраняващи операции.
  • Разширени, локални ексцизии на гърда тип „квадрантектомии“ с едновременнта реконструкция с ротаторно ламбо (LICAP, TIDAP) в комбинация със сентинелен лимфен възел при карциноми Т1/Т2, позволяващи органосъхраняващи операции.
  • Мастектомия в комбинация със сентинелен лимфен възел.
  • Мастектомия в комбинация с аксиларна, лимфна дисекция.
  • Мастектомия със синхронна, едноетапна реконструкция с имплант и биологично платно.
  • Мастектомия със синхронна, едноетапна реконструкция с латисимус дорзи ламбо.
  • Частична мастектомия при симптоматична, хормонално независима гинекомастия.
  • Терапевтични мамапластики (редукционни, латерален достъп, вертикални и супрамедиални).

В областта на Общата Хирургия имам опит в конвенционалните и ендоскопските херниопластики, постинцизионните хернии, лапароскопската и конвенционалната апендектомия и др.


Можете да разчитате на отговорна и компетентна медицинска помощ от моя страна и от страна на екипа на Аджибадем Сити Клиник МЦ Варна.
Не се колебайте да се свържете с нас в случай на необходимост.

С уважение,
Д-р Вълкан Иванов 

Аджибадем Сити Клиник МЦ Варна
Варна 9002, ул. Брегалница 1
тел. 0700 33 900, 0892 202 080

Мастектомия – основни принципи

През последното десетилетие настъпи значителна промяна в хирургичните техники при операциите на гърда.

Операциите, при които се премахва цялата жлеза с надлежащата кожна повърхност, включително пекторалния мускул и всички аксиларни лимфни възли, останаха в историята на предходния век. Благодарение на ранната диагностика, напредъкът на онкологията, хирургията и образната диагностика, болшинството от пациентите могат да бъдат успешно лекувани чрез органо-съхраняваща операция, което подпомага запазването на контурите на тялото и естетичния вид.

Тази промяна в хирургичното течение е свързана с няколко фактора:

  • По-добро познаване на биологията и протичането на карцинома на гърдата
  • Напредък на адювантната терапия (химиотерапевтици, хормонална терапия, лъчелечение и др.)
  • Ранна диагностика.

Въпреки, че стремежите са насочени към органо-съхраняващи процедури, при някои пациенти с тумор над 3 см при по-малка гърда и с тумор под 3 см, както и при мултицентрични карциноми се налага мастектомия.

Напоследък се появи терминът профилактична мастектомия, при пациенти BRCA I и BRCA II носители, при които реконструкцията е задължителна. Ако при тези пациенти е показана следоперативна лъчетерапия, опциите за едновременна реконструкция се стесняват. При всеки един пациет, решението за терапевтичния план се обсъжда от мултидисциплинарен екип. Съхраняваща кожата мастектомия (СКМ) е хирургична интервенция със средна степен радикалност, като в двата полюса са парциалната резекция на гърдата (широката локална ексцизия) и като най-радикална е модифицираната радикална мастектомия.

СКМ е операция с оптимален онкологичен контрол и възможно най-добър козметичен ефект.

Реконструкцията на фона на СКМ може да бъде от субпекторален експандер до свободно или педикулирано миокутанно ламбо.

Първата СКМ е описана от Тот и Ламбърт през 1991 година.