Кога се налага мастектомия и кога може да се запази гърдата?

Множество ретроспективни и проспективни проучвания са доказали, че няма съществена разлика в преживяемостта, сравнявайки мастектомия (премахване на гърдата) с локална ексцизия (отстраняване на тумора със запазване на гърдата)Това се отнася за пациенти, при които могат да се приложат като алтернатива и двете процедури, и да се постигне оптимален онкологичен резултат – да се отстрани тумора и засегнатите лимфни възли (ако има такива).

Доказано е също така, че за пациентите има огромно значение както онкологичния, така и козметичния резултат.

Съществуват три основни метода за оперативно лечение на карцинома на гърдата, както следва:

  • да се съхрани гърдата,
  • да се направи реконструкция или
  • да се премахне млечната жлеза като се остави “плосък гръден кош”.

Изключително важно за самочувствието, самооценката и психологическата нагласа на пациента е какъв от посочените методи ще се избере и приложи, тъй като целта на всяко лечение е да възвърне нормалния начин на живот на пациента и да съхрани възможно най-пълно физическото и психическото му здраве.

Тенденциите в оперативното лечение на карцином на гърдата в световен мащаб са насочени към минимално инвазивни и травматични процедури за постигане на максимален онкологичен и козметичен резултат.

В последните години е крайно незадоволително да се предприемат максимално радикални операции (отстраняване на цели органи с подлежащи тъкани и широки, лимфни дисекции), защото е доказано още преди десетилетия, че подобни операции не водят до по-бързо или по-гарантирано излекуване, но със сигурност водят до по-висок риск от травматизиране на пациента – асиметрия на гръдния кош, оток на ръката, загуба на чувствителност, намалени двигателни възможности и др.

При ранна диагноза, ефективна профилактика и изградени звена, които да са наясно с функциите и задълженията си, честотата на мастектомии би спаднала под 50%. От друга страна трябва да бъде ясно, че мастектомията не гарантира със 100% сигурност, че туморът няма да се появи отново. Това е така, защото е доказано, че при мастектомия остава между 3% и 9% жлезна тъкан на мястото на операцията.

Важно е да се знае, че една разширена локална ексцизия (лампектомия или „премахване на тумора в здраво“) също може да завърши с мастектомия. Ако туморът не е отстранен в „чисти“ от туморни клетки граници и няма възможност за ре-ексцизия (допълнително изрязване на обхванатата от туморни клетки граница) или се очаква по-лош козметичен резултат от мастектомия, в тези случаи се препоръчва отстраняване на млечната жлеза. За Великобритания, проучване е установило, че това са 1 на всеки 5 оперирани със съхраняваща жлезата операция.


ПОКАЗАНИЯ ЗА МАСТЕКТОМИЯ

  • Голям тумор (> 3 см) или размер на гърдата, непозволяващ локална ексцизия
  • Тумор, обхванал цялата гърда
  • Множество тумори в гърдата, непозволяващи локална ексцизия с постигане на максимален онкологичен и добър козметичен резултат
  • Тумор, неповлияващ се от неоадювантна химиотерапия (ХТ, която се започва преди операцията с цел да се намали размерът на тумора) и да се даде възможност за съхраняваща гърдата операция
  • Когато вече е опериран тумор на същата гърда и е проведено лъчелечение, тъй като повторно лъчелечение, значително би повишило честотата на кожните тумори в мястото на лечение
  • Неинвазивен карцином (DCIS), обхванал голям обем от гърдата
  • Решение на пациентът, който от психологически аспект би предпочел премахване на гърдата (дори и да няма медицински показания за това)
  • След локална ексцизия на тумор, когато все още има туморни клетки в границите на отстранената тъкан и не е възможно отнемане на повече тъкан от жлезата

Източник: https://www.nhs.uk/conditions/mastectomy

МАСТЕКТОМИЯТА В ЦИФРИ

За Великобритания, делът е под 43%, в т.ч. влизат и пациентите с незабавна реконструкция на гърда!

ПРЕДИМСТВА НА МАСТЕКТОМИЯТА

  • По-малък риск от рецидив на тумора.
  • Не се налага лъчетерапия след операцията.
  • По-малък риск от последваща операция.

ПОКАЗАНИЯ ЗА РАЗШИРЕНА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ СЪС ЗАПАЗВАНЕ НА ГЪРДАТА

  • Малък, моноцентричен тумор за размерите на съответната жлеза (обикновено под 3 см).
  • Неинвазивен карцином с малки размери.
  • Субклиничен карцином (който не се опипва при клиничен преглед), но се „вижда“на мамография, ехграфия (по-рядко), или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
  • Млад пациент.
  • Възможност за последваща лъчетерапия в мястото на тумора.
  • Предпочитание на пациента, както и съдействие от негова страна.
  • Локация на тумора.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА РАЗШИРЕНА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ СЪС ЗАПАЗВАНЕ НА ГЪРДАТА

АБСОЛЮТНИ

  • Локално разпространено заболяване.
  • Мултицентричност.
  • Дифузно разпространени микрокалцификати (съмнителни за злокачествени).
  • I или II триместър от бременността.
  • Пациенти, доказани носители на BRCA I или BRCA II ген.
  • Вече проведена лъчетерапия на гръдния кош.

ОТНОСИТЕЛНИ

  • Инвазивен лобуларен карцином (ILC).
  • Лобуларен карцином „ин-ситу“(LCIS).
  • Наличие на наследственост.
  • Наличие на автоимунни заболявания по типа на склеродермия, лупус и др. с лоша толерантност към лъчетерапия.

    ПРЕДИМСТВА НА СЪХРАНЯВАЩИТЕ ГЪРДАТА ОПЕРАЦИИ

  • По-добър козметичен резултат
  • Не се налага реконструкция или носене на протеза
  • По-малко травматична процедура с по-бързо възстановяване.

Ако е възможно да се направи по-малко травматичната операция и да се постигне също така добър онкологичен резултат, то това е за предпочитане. Козметичният резултат е многократно по-добър при правилно планирана онкопластична процедура за съхраняване на млечната жлеза и за премахване на тумора.

Проведено е проучване в три болнични центъра във Великобритания, които следват единни национални критерии за оперативен подход към рака на гърдата. Анкетирани са 65 пациента. Болничните центрове са анализирани и разделени на такива с ниска честота и такива със средна към висока честота на мастектомиите. Установено е, че решението за това да се направи мастектомия зависи от насоките, които дават хирурзите, както и от информацията, която получава пациента и не на последно място – от подкрепата, която получава пациентът в съответния медицински център.

Мастектомия – основни принципи

През последното десетилетие настъпи значителна промяна в хирургичните техники при операциите на гърда.

Операциите, при които се премахва цялата жлеза с надлежащата кожна повърхност, включително пекторалния мускул и всички аксиларни лимфни възли, останаха в историята на предходния век. Благодарение на ранната диагностика, напредъкът на онкологията, хирургията и образната диагностика, болшинството от пациентите могат да бъдат успешно лекувани чрез органо-съхраняваща операция, което подпомага запазването на контурите на тялото и естетичния вид.

Тази промяна в хирургичното течение е свързана с няколко фактора:

  • По-добро познаване на биологията и протичането на карцинома на гърдата
  • Напредък на адювантната терапия (химиотерапевтици, хормонална терапия, лъчелечение и др.)
  • Ранна диагностика.

Въпреки, че стремежите са насочени към органо-съхраняващи процедури, при някои пациенти с тумор над 3 см при по-малка гърда и с тумор под 3 см, както и при мултицентрични карциноми се налага мастектомия.

Напоследък се появи терминът профилактична мастектомия, при пациенти BRCA I и BRCA II носители, при които реконструкцията е задължителна. Ако при тези пациенти е показана следоперативна лъчетерапия, опциите за едновременна реконструкция се стесняват. При всеки един пациет, решението за терапевтичния план се обсъжда от мултидисциплинарен екип. Съхраняваща кожата мастектомия (СКМ) е хирургична интервенция със средна степен радикалност, като в двата полюса са парциалната резекция на гърдата (широката локална ексцизия) и като най-радикална е модифицираната радикална мастектомия.

СКМ е операция с оптимален онкологичен контрол и възможно най-добър козметичен ефект.

Реконструкцията на фона на СКМ може да бъде от субпекторален експандер до свободно или педикулирано миокутанно ламбо.

Първата СКМ е описана от Тот и Ламбърт през 1991 година.