„До Лондон и назад“ – интервю на Д-р Вълкан Иванов пред БНР – Радио Варна

В интервюто на Емилия Николова (Радио Варна), Д-р Вълкан Иванов признава, че се е върнал, понеже има дълг към България и за него има голямо значение дали ще помага на българските или на английските пациенти.
Какъв е опитът от Англия, който варненският хирург се опитва да приложи у нас, чуйте в разговора на Емилия Николова с д-р Иванов:

– Това направление, което сега се обособява в Англия е онкопластичната хирургия. Преведено на български това е хирургия на гърда – от диагнозата на заболяването до реконструкция на самата гърда. Това, което в България не се прави са т.нар. локализирани ексцизии т.е. карциноми на гърдата, които клинично не могат да се открият, а се откриват само на профилактични прегледи, да се отстранят на стадий нула, когато заболяването не е животозастрашаващо, а процентът на излекуване е над 95%. Статистиката, която си водя показва, че за 2016 и 2017 година имам 168 оперирани карцинома в Англия, а през юни тази година пак там оперирах 40 карцинома.

– На стадий нула ли са тези карциноми?

– Не, това е обща група пациенти. Тези със стадий нула са около 80 % от всички операции. Високият процент се дължи на факта, че в Англия има строго определена система за профилактика на рака на гърдата или т.нар. скрининг. Всяка жена на възраст от 50 до 70 години получава писмо със записан час за мамография. И така се спестяват много пари на здравната система.

– У нас няма подобен скрининг, а профилактиката се провежда единствено кампанийно.

– Да, има такива фондове по линия на Европейски фондове. Например по програмата „Спри и се прегледай“ между 2009 и 2014 година са изхарчени няколко милиона евро, за да се диагностицират 90 карцинома на гърда. Не смятам, че сме толкова богата държава, за да си позволим подобен лукс. Мои колеги лични лекари също не са наясно с тази скринингова програма. Те казват, че правилата се променят с такава скорост, че се страхуват да ги приложат, защото всяко следващо отменя предходното и в един момент те са в нарушение. Добра практика бяха мобилните рентгенови единици, които навремето правеха профилактичните мамографии. Ако се въведат отново и ако има национална профилактична програма, то тогава ще се появи необходимост от хирурзи като мен, които могат да оперират микроскопични карциноми на пациенти, които без профилактика, трудно биха разбрали, че имат такова заболяване.

– У нас всяка година се увеличават парите за здраве, българинът обаче става все по-болен. Ако вие бяхте в позицията на здравен министър, какви мерки бихте предприел, така че и пациентите да са доволни, а и вие лекарите да не бягате в чужбина?

– Ако се предприемат сериозни мерки по отношение профилактиката на заболяванията, ако вниманието на лекарите се насочи в тази посока, то това ще доведе до по-малко сериозни заболявания, които да налагат по-скъпо лечение. Освен това клиничните пътеки, които са описани от НЗОК, имат нужда от по-честа ревизия. Аз заминах за Англия в края на 2011 година и оттогава не забелязвам, поне по пътеките, по които аз работя, да има някаква промяна. Медицината е като компютърните технологии – непрекъснато навлизат нови неща, нови медикаменти, нова апаратура и оборудване, които за да си позволи една болница да ги има, тя трябва да има някакъв ресурс. Качеството на лечение на някои заболявания се определя не само от лекаря, въпреки че трябва да сме подготвени и да участваме в международни конгреси и обучения, но и да сме запознати с това, което го има по света и рано или късно е навлезе в нашата страна. Здравният министър сам по себе си не може да се справи със ситуацията. По-скоро сериозно подготвени мениджъри и финансисти могат да променят нещата, а лекарите да бъдат един вид адвайзъри и да насочват цифрите.

– А има ли в Англия обратна връзка между пациентите и здравната им каса?

– Въз основа на броя на специалистите на болницата се отпуска определен бюджет. Когато личен лекар насочи пациент към специалист, личният лекар изплаща от своята сума пари на болницата за конкретната консултация. Удовлетвореността на пациентите оказва влияние върху качеството на медицинското обслужване. Това, което го няма в България, го има в Англия и мисля, че е добре да се направи е годишна оценка на лекаря. Една от графите е дали пациентите са доволни от този лекар. Другите критерии са колегиалност, съхранение на медицинската информация, участия в конгреси, публикации… Близо 20 са критериите, по които се оценява годишната работа на лекаря. Веднъж на пет години тяхната централна лекарска комисия ресертифицира лекаря за следващите пет години. Докато в България взимаш специалност хирургия през 1980 година и докато се пенсионираш можеш да си с тази спецалност, докато в Англия не е така, там е за пет години. Това стимулира колегите да се интересуват и да променят оперативните си техники и посоките на лечение в зависимост от новостите. В България няма система, която да накара лекаря да промени нещо в практиката си, дори и нещо ново да се е случило, дори и всички болници в града да работят по тази система, той има възможността да си работи, както са го учили преди 40-50 години и няма никакъв контрол над това. Скоро говорих с колега-хирург, високо квалифициран с много пациенти, добър хирург като техника и подход към пациентите. Опитах се да прокарам някои от новите идеи, но той ми отвърна, че оперира от 1980 година – тогава съм бил на три години и не е редно да му давам съвети.

– Това не бива да ви отказва…

– В никакъв случай. Напротив, това повече ме мотивира. Ще бъде труден този преход от старото към новото, ще отнеме доста време и усилия, но затова сме върнали.

– От това, което казвате си мисля, че би било добре завършилите у нас медицина да отидат да работят зад граница, да понатрупат опит и да си дойдат, защото иначе няма как да сме в крак със световните тенденции в медицината?

– В някои държави е задължително. Колеги от Индия, Пакистан и Шри Ланка имат задължително две години международен опит. Две години практикуват в Англия, а през това време работните им места се пазят. В България има лекари, които от завършване на образованието си работят в една болница и се пенсионират в същата болница. Не е лошо да си лоялен, но не мисля, че тридневен курс би могъл да преквалифицира лекаря и да го накара да промени подходите и тактиката си коренно.

1 ноември 2018 г.
Емилия Николова, БНР – Радио Варна


Линк към интервюто в сайта на БНР – Радио Варна:
http://bit.ly/RadioVarna-ValkanIvanov 

Участие в среща на тема „Предизвикателства и противоречия в медицинската онкология“

Д-р Вълкан Иванов участва в международна среща, организирана от Клуб Млад Онколог на тема „Предизвикателства и противоречия в медицинската онкология“ (Challenges & Controversies in Medical Oncology).

Презентацията на специалиста бе на тема Субклинични карциноми, установени чрез скрининг – микро тумори, изискващи „макро“ подход! Действаме ли или се „крием“? (Screen detected breast cancer. Micro mumors with macro approach. Are we acting or we are hiding?)

Кратко резюме на ЛЕКЦИЯТА

Скринингът или активната профилактика на рака на гърдата в развитите европейски страни, в т.ч. и Великобритания е с доказани ползи по отношение на ранната диагностика и успешното лечение на субклиничните карциноми. Фактите показват значително подобряване на прогнозата от това заболяване и трайно излекуване на пациентите с карцином на гърдата.

Скринингът в България обаче все още е мит. Би следвало той да се превърне в активна здравна политика, която ангажира всички звена от сектора на здравеопазването, имащи отношение към болестта.
Откритите по време на скрининг, както и интервалните карциноми, са неоткриваеми чрез класически клиничен преглед, а често и биват пропускани при изследване с ултразвук (ехограф). Същите тези тумори са изключително трудни за оперативно лечение и изискват съвременно оборудвано звено, опитен екип от специалисти, както и индивидуален подход и решения. Крайната цел е успешно онкологично лечение, съчетано с добър козметичен резултат.

Стандартите, описани в актуалните към днешна дата ръководства за лечение на рака на гърдата (NICE guidelines) във Великобритания изискват пълна онкологична диагноза на инвазивните тумори, както и и съчетаване на хирургична ексцизия на тумора със сентинелна лимфна биопсия (Sentinel Lymph Node Biopsy – SLNB). Този стандарт налага локализираната ексцизия като основен хирургичен метод при субклиничните карциноми. За целта са необходими профилирани в проблемите на млечна жлеза специалисти по образна диагностика, както и квалифицирани онкопластични хирурзи.
Онкопластичната хиругия предлага повече техники и подходи, намалява нуждата от дву- и повече етапни интервенции, както и сигурен онкологичен козметичен резултат.

Локализирана ексцизия при микро карциноми на млечна жлеза, съчетана със сентинелна лимфна биопсия (SLNB), посредством онопластични техники е решението за лечение на субклиничните инвазивни карциноми.

Screen detected breast cancer - Dr Valkan Ivanov
Screen detected breast cancer – Dr Valkan Ivanov

Презентация на Д-р Вълкан Иванов
Презентация на Д-р Вълкан Иванов

За събитието „Предизвикателства и противоречия в медицинската онкология“

Международната среща се проведе в хотел Империал Ризорт в к.к. Слънчев бряг от 17 до 20 май 2018 г. Повече информация е налична в сайта на организатора – Клуб Млад Онколог


Снимки
Д-р Вълкан Иванов - среща Млад онколог, България
Д-р Вълкан Иванов

Д-р Вълкан Иванов като гост-лектор в среща по медицинска онкология
Д-р Вълкан Иванов като гост-лектор в среща по медицинска онкология

Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза

Статията на Д-р Вълкан Иванов „Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза“ е публикувана в списание MedPost – Медицинска поща от лекари за лекари – година III, брой 26, ноември/ декември 2017

Статия на д-р Вълкан Иванов в списание в MedPost, стр. 1
Сп. MedPost – стр. 56/ брой 26, 2017 г.
статия на Д-р Вълкан Иванов в сп. MedPost
Сп. MedPost – стр. 57/ брой 26, 2017 г.

 

Онкопластична хирургия

През последното десетилетие се наблюдава значително понижение в броя на мастектомиите в сравнение с органо-съхраняващите операции на млечна жлеза. Тази тенденция съвпада и с нарастващите въпроси, свързани с едновременна или отложена реконструкция на гърда при пациенти, които се нуждаят от мастектомия.

Съществуват няколко причини за промяната в посока лечението на ранния операбилен карцином на гърдата:

  • биологичните характеристики на карцинома, базирани на резултатите от клинични проучвания
  • влиянието на медиите и съвременните тенденции
  • специализациите и обособени традиции в преподаването на онкопластични техники.

За период от 30 години, Bernard Fisher и John Benson провеждат обширни детайлни клинични и лабораторни изследвания, и установяват клинични, биологични и патологични концепции в поведението на карцинома на гърдата:

  1. Не съществува съществена разлика в преживяемостта, сравнявайки само широка локална ексцизия (секторална резекция), широка локална ексцизия, съчетана с лъчетерапия или радикална мастектомия, но съществува значително по-малък риск от локален рецидив при по-агресивния тип операция.
  2. Локалният рецидив е свързан с по-лоша преживяемост, но преживяемостта е същата, независимо от оперативните техники, а локалният рецидив не е причината, а просто индикатор за лоша прогноза.

Клиничните проучвания, проведени от двамата автори доказват, че мастектомията и широката локална ексцизия на тумора са сравними по отношение на преживяемостта, но значението, което се отдава на локалния рецидив е недооценено. Установява се, че локалният рецидив не е индикатор за далечни метастази и следователно лоша прогноза, а за взаимоотношението между гостоприемник и тумор, което в този случай показва по-голяма вероятност за наличие на далечни метастази. Хирурзите по всеки възможен начин се стремим към микроскопски чисти резекционни линии по време на първата хирургична интервенция, за да намалим шансовете за локален рецидив. Това може да доведе до т.нар. „свръх лечение“ на пациента, което от своя страна е свързано с по-лош козметичен резултат. Фишер налага теорията за „биологичен пре-детерминизъм“, която теория поддържа твърдението, че локалните рецидиви на повечето карциноми, сами по себе си не влошават общата преживяемост, а тогава възниква въпросът дали хирурзите не прилагат свръх лечение. Различните автори публикуват различни данни за допустимите рецидиви.

Влиянието на културните особености във всяко едно общество, както и влиянието на медиите също не са за подценяване. Например, в някои племена на Амазония се счита, че щом жената приключи с кърменето, едната й гърда трябва да се отстрани, за да може тя да борави по-добре с лък при лов.

В съвременното общество гърдите като орган са на почит в много направления на човешкото развитие и човешките емоции – религиозни, политически, еротични, литературни, комерсиални и др. Лесният и бърз достъп до всякаква информация доведе до предпазливост и наблюдателност, както и до профилактика на рака на гърдата и неговото лечение. Пациентите в съвременното общество вече не са пасивен фактор както в диагностиката, така и в превенцията и лечението. Те не са просто реципиенти на медицински опит и мъдрост, и това води до конкурентна среда сред медицинските специалисти, а това дава стимул за самоусъвършенстване.

В допълнение, пациентите с рак на гърдата очакват подробен план, ясна информация относно заболяването и алтернативи, което като процес може да направи една консултация доста трудна. Пациентите имат по-високи изисквания и очакват насоки за вземане на съвместно решение за плана на тяхното лечение, т.е. те желаят да участват активно в процеса на лечение.
Това може да се постигне само с индивидуален подход и достатъчно време за дискусия.


КАК СЕ ПОЯВИ НУЖДАТА ОТ ОНКОПЛАСТИЧНИ ХИРУРЗИ?

Наличието на превенция и скрининг на рака на гърдата в западното общество доведе до значително снижение на смъртността при това заболяване. Диагностицирането на „субклинични“ тумори с размер под 1 см и работата в мултидисциплинарен екип дадоха възможност за висока успеваемост при трайното излекуване на това заболяване. Преди епохата на скрининг и развитието на предоперативна биопсия и онкопластични техники, пациентите за планова процедура „ексцизионна биопсия“ и „мастектомия“ са били поставяни в края на оперативния списък и случаите биват делегирани на младшите хирурзи и специализанти.
Мултидисциплинарният подход променя изцяло стратегическото мислене като обсъждайки всеки индивидуален казус от различни ъгли може да доведе до промяна в плана с цел „down staging“, а това дава възможност за органо-съхраняваща операция и по-пасивен аксиларен подход. Възможно е да се окаже, че уловен на скрининг малък субклиничен тумор е мултицентричен, което пък да доведе до нуждата от мастектомия с едновременна реконструкция.Нарастващата честота на рака на гърдата, ранната диагностика на заболяването и активно търсещите информация пациенти налагат да се обособи отделно направление в общата хирургия, което направление да отдава еднакво значение на онкологичния и козметичния аспект. Допълнително, липсата на достатъчно пластични хирурзи доведе до разширяване на ресора на общите хирурзи, занимаващи се със заболявания на гърдата и профилирането им в областта на едномоментната реконструкция.Едномоментната реконструкция има редица предимства като: психологически момент пациентът да се събуди след операцията с гърда; по-добър козметичен резултат при използването на т.нар. “skin sparing mastectomy”; едноетапна хирургична интервенция; работа с неувредени от лъчетерапия тъкани и други.

ВЪПРОС: СЪВМЕСТИМИ ЛИ СА ПЛАСТИЧНАТА И ОНКОЛОГИЧНАТА ХИРУРГИЯ? 

Неизбежно възниква конфликт! Стремежът на онкохирургът е да бъде максимално радикален и да намали рисковете от рецидиви и метастазиране. Това от своя страна води до лош козметичен резултат, тъй като тъканите не се щадят за сметка на безопасността. Въпреки целите на хирургическата ексцизия, постигането на ниска честота на рецидиви не означава по-дълга преживяемост. От друга страна, чистите резекционни линии са задължително условие, тъй като лъчелечение в комбинация с химиотерапия биха подобрили прогнозата и биха понижили рисковете от рецидив, но не и когато туморът не е отстранен напълно. Според последните корекции на международните ръководства (international guidelines) за инвазивен карцином, изискването е 1 мм чиста резекционна линия (според някои американски автори, една клетка е достатъчна граница), за DCIS – HIGH GRADE (дуктален карцином ин ситу, високостепенен) изискването е 2 мм+, тъй като е установен по-висок риск на рецидиви в сравнение дори и с инвазивния карцином. Пластичният хирург от своя страна има нужда от повече и от по-внимателно третирана тъкан, за да постигне оптимален козметичен резултат. Оптималната комбинация за постигане на добър резултат е екип от онко- и пластичен хирург. Тази необходимост е наложила обособяването на ново течение в общата хирургия, което да постигне безопасен онкологичен и максимален козметичен ефект при една разширена органо-съхраняваща операция или мастектомия. Този специалист също е подчинен на решенията на мултидисциплинарния екип и неговата роля се определя със съгласието на всички специалисти.

Онкопластичният хирург трябва да обсъди всички възможности за лечение, да предложи най-подходящите опции за реконструкция и да проследи пациента в следоперативния период, когато е най-висок рискът от усложнения. Това е специалист, който е обучен да прави оценка на риска и владее разнообразни техники от пластичната хирургия, и в крайна сметка който може да изведе пациента до реалистичен резултат.Комбинацията от сигурност в постигането на радикална и онкологично издържана хирургична интервенция, както и търсенето на оптимален козметичен резултат е наложила онкопластичната хирургия като самостоятелно звено в общата хирургия в страните от Западна Европа, и ще се наблюдава все по-голям интерес от страна на младите специализанти.


Библиография:

1. Guidubaldo Querci della Rovere, John R. Benson, Maurizio Nava, “Oncoplastic and Reconstructive Surgery of the Breast”, Taylor & Francis Group, Second edition, 2010

2. Mariotti, Carlo, „Oncologic Breast Surgery“, Springer, 2014

Д-р Вълкан Иванов в Медицински комплекс Майчин Дом – Варна

Д-р Вълкан Иванов, специалист по обща и реконструктивна хирургия на гърда работи вече и в Майчин дом – град Варна, всеки вторник и всеки петък, от 9.00 до 10.30 часа.

Можете да се свържете с него, като запишете час за преглед или консултация на посочените в сайта на медицинския център телефони или онлайн тук.

РАБОТНО ВРЕМЕ РЕГИСТРАТУРА НА МАЙЧИН ДОМ – ВАРНА:

ДЕЛНИЧНИ ДНИ: 08.00 – 20.00Ч

СЪБОТА: 08.00 – 16.00Ч

НЕДЕЛЯ: ПОЧИВЕН ДЕН

Към статията >>> 

Д-р Вълкан Иванов в Аджибадем Сити Клиник Варна

Д-Р ВЪЛКАН ИВАНОВ ВЪВЕЖДА ОПИТ ОТ АНГЛИЯ В ХИРУРГИЯТА НА ГЪРДА.

Преглежда всеки вторник и петък в Аджибадем Сити Клиник МЦ Варна.


Към статията >>>