Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза

Статията на Д-р Вълкан Иванов „Онкопластична хирургия – тенденции в хирургичното лечение на заболяванията на млечната жлеза“ е публикувана в списание MedPost – Медицинска поща от лекари за лекари – година III, брой 26, ноември/ декември 2017

Статия на д-р Вълкан Иванов в списание в MedPost, стр. 1
Сп. MedPost – стр. 56/ брой 26, 2017 г.
статия на Д-р Вълкан Иванов в сп. MedPost
Сп. MedPost – стр. 57/ брой 26, 2017 г.

 

Онкопластична хирургия

През последното десетилетие се наблюдава значително понижение в броя на мастектомиите в сравнение с органо-съхраняващите операции на млечна жлеза. Тази тенденция съвпада и с нарастващите въпроси, свързани с едновременна или отложена реконструкция на гърда при пациенти, които се нуждаят от мастектомия.

Съществуват няколко причини за промяната в посока лечението на ранния операбилен карцином на гърдата:

  • биологичните характеристики на карцинома, базирани на резултатите от клинични проучвания
  • влиянието на медиите и съвременните тенденции
  • специализациите и обособени традиции в преподаването на онкопластични техники.

За период от 30 години, Bernard Fisher и John Benson провеждат обширни детайлни клинични и лабораторни изследвания, и установяват клинични, биологични и патологични концепции в поведението на карцинома на гърдата:

  1. Не съществува съществена разлика в преживяемостта, сравнявайки само широка локална ексцизия (секторална резекция), широка локална ексцизия, съчетана с лъчетерапия или радикална мастектомия, но съществува значително по-малък риск от локален рецидив при по-агресивния тип операция.
  2. Локалният рецидив е свързан с по-лоша преживяемост, но преживяемостта е същата, независимо от оперативните техники, а локалният рецидив не е причината, а просто индикатор за лоша прогноза.

Клиничните проучвания, проведени от двамата автори доказват, че мастектомията и широката локална ексцизия на тумора са сравними по отношение на преживяемостта, но значението, което се отдава на локалния рецидив е недооценено. Установява се, че локалният рецидив не е индикатор за далечни метастази и следователно лоша прогноза, а за взаимоотношението между гостоприемник и тумор, което в този случай показва по-голяма вероятност за наличие на далечни метастази. Хирурзите по всеки възможен начин се стремим към микроскопски чисти резекционни линии по време на първата хирургична интервенция, за да намалим шансовете за локален рецидив. Това може да доведе до т.нар. „свръх лечение“ на пациента, което от своя страна е свързано с по-лош козметичен резултат. Фишер налага теорията за „биологичен пре-детерминизъм“, която теория поддържа твърдението, че локалните рецидиви на повечето карциноми, сами по себе си не влошават общата преживяемост, а тогава възниква въпросът дали хирурзите не прилагат свръх лечение. Различните автори публикуват различни данни за допустимите рецидиви.

Влиянието на културните особености във всяко едно общество, както и влиянието на медиите също не са за подценяване. Например, в някои племена на Амазония се счита, че щом жената приключи с кърменето, едната й гърда трябва да се отстрани, за да може тя да борави по-добре с лък при лов.

В съвременното общество гърдите като орган са на почит в много направления на човешкото развитие и човешките емоции – религиозни, политически, еротични, литературни, комерсиални и др. Лесният и бърз достъп до всякаква информация доведе до предпазливост и наблюдателност, както и до профилактика на рака на гърдата и неговото лечение. Пациентите в съвременното общество вече не са пасивен фактор както в диагностиката, така и в превенцията и лечението. Те не са просто реципиенти на медицински опит и мъдрост, и това води до конкурентна среда сред медицинските специалисти, а това дава стимул за самоусъвършенстване.

В допълнение, пациентите с рак на гърдата очакват подробен план, ясна информация относно заболяването и алтернативи, което като процес може да направи една консултация доста трудна. Пациентите имат по-високи изисквания и очакват насоки за вземане на съвместно решение за плана на тяхното лечение, т.е. те желаят да участват активно в процеса на лечение.
Това може да се постигне само с индивидуален подход и достатъчно време за дискусия.


КАК СЕ ПОЯВИ НУЖДАТА ОТ ОНКОПЛАСТИЧНИ ХИРУРЗИ?

Наличието на превенция и скрининг на рака на гърдата в западното общество доведе до значително снижение на смъртността при това заболяване. Диагностицирането на „субклинични“ тумори с размер под 1 см и работата в мултидисциплинарен екип дадоха възможност за висока успеваемост при трайното излекуване на това заболяване. Преди епохата на скрининг и развитието на предоперативна биопсия и онкопластични техники, пациентите за планова процедура „ексцизионна биопсия“ и „мастектомия“ са били поставяни в края на оперативния списък и случаите биват делегирани на младшите хирурзи и специализанти.
Мултидисциплинарният подход променя изцяло стратегическото мислене като обсъждайки всеки индивидуален казус от различни ъгли може да доведе до промяна в плана с цел „down staging“, а това дава възможност за органо-съхраняваща операция и по-пасивен аксиларен подход. Възможно е да се окаже, че уловен на скрининг малък субклиничен тумор е мултицентричен, което пък да доведе до нуждата от мастектомия с едновременна реконструкция.Нарастващата честота на рака на гърдата, ранната диагностика на заболяването и активно търсещите информация пациенти налагат да се обособи отделно направление в общата хирургия, което направление да отдава еднакво значение на онкологичния и козметичния аспект. Допълнително, липсата на достатъчно пластични хирурзи доведе до разширяване на ресора на общите хирурзи, занимаващи се със заболявания на гърдата и профилирането им в областта на едномоментната реконструкция.Едномоментната реконструкция има редица предимства като: психологически момент пациентът да се събуди след операцията с гърда; по-добър козметичен резултат при използването на т.нар. “skin sparing mastectomy”; едноетапна хирургична интервенция; работа с неувредени от лъчетерапия тъкани и други.

ВЪПРОС: СЪВМЕСТИМИ ЛИ СА ПЛАСТИЧНАТА И ОНКОЛОГИЧНАТА ХИРУРГИЯ? 

Неизбежно възниква конфликт! Стремежът на онкохирургът е да бъде максимално радикален и да намали рисковете от рецидиви и метастазиране. Това от своя страна води до лош козметичен резултат, тъй като тъканите не се щадят за сметка на безопасността. Въпреки целите на хирургическата ексцизия, постигането на ниска честота на рецидиви не означава по-дълга преживяемост. От друга страна, чистите резекционни линии са задължително условие, тъй като лъчелечение в комбинация с химиотерапия биха подобрили прогнозата и биха понижили рисковете от рецидив, но не и когато туморът не е отстранен напълно. Според последните корекции на международните ръководства (international guidelines) за инвазивен карцином, изискването е 1 мм чиста резекционна линия (според някои американски автори, една клетка е достатъчна граница), за DCIS – HIGH GRADE (дуктален карцином ин ситу, високостепенен) изискването е 2 мм+, тъй като е установен по-висок риск на рецидиви в сравнение дори и с инвазивния карцином. Пластичният хирург от своя страна има нужда от повече и от по-внимателно третирана тъкан, за да постигне оптимален козметичен резултат. Оптималната комбинация за постигане на добър резултат е екип от онко- и пластичен хирург. Тази необходимост е наложила обособяването на ново течение в общата хирургия, което да постигне безопасен онкологичен и максимален козметичен ефект при една разширена органо-съхраняваща операция или мастектомия. Този специалист също е подчинен на решенията на мултидисциплинарния екип и неговата роля се определя със съгласието на всички специалисти.

Онкопластичният хирург трябва да обсъди всички възможности за лечение, да предложи най-подходящите опции за реконструкция и да проследи пациента в следоперативния период, когато е най-висок рискът от усложнения. Това е специалист, който е обучен да прави оценка на риска и владее разнообразни техники от пластичната хирургия, и в крайна сметка който може да изведе пациента до реалистичен резултат.Комбинацията от сигурност в постигането на радикална и онкологично издържана хирургична интервенция, както и търсенето на оптимален козметичен резултат е наложила онкопластичната хирургия като самостоятелно звено в общата хирургия в страните от Западна Европа, и ще се наблюдава все по-голям интерес от страна на младите специализанти.


Библиография:

1. Guidubaldo Querci della Rovere, John R. Benson, Maurizio Nava, “Oncoplastic and Reconstructive Surgery of the Breast”, Taylor & Francis Group, Second edition, 2010

2. Mariotti, Carlo, „Oncologic Breast Surgery“, Springer, 2014